行为安全观察与沟通报告表

Q1:部门

Q2:观察日期

Q3:观察人

Q4:被观察对象

Q5:观察时间（分钟）

Q6:观察区域（作业活动）

Q7:被观察人数

:行为安全观察内容

:一、人员行为

Q8:是否存在疲劳作业、情绪异常、注意力不集中等不安全状态

Q9:作业人员之间是否存在嬉闹现象

Q10:监护人是否在位并履职

Q11:发现被观察时是否调整个人防护装备、改变原来的姿势

Q12:其他

:二、人员位置

Q13:是否存在高处坠落、物体打击、有毒有害、机械伤害、窒息、触电、高温烧伤、低温冻伤、火灾爆炸等风险

Q14:人员位置存在可能发生的危害，是否有针对性地采取了防护措施

Q15:其他

:三、个人防护装备

Q16:是否按规定佩戴防静电工作服、安全帽、劳保鞋等防护装备

Q17:劳动防护装备外观是否完好

Q18:防护装备是否与当前作业风险等级相匹配

Q19:是否存在临时摘除防护装备的危险行为

Q20:其他

:四、工具和设备

Q21:工作过程中是否正确使用工具和设备

Q22:使用的工具和设备是否合适

Q23:工具设备是否正常可用

Q24:作业完成后工具和设备是否被妥善存放

Q25:安全防护装置是否齐全、有效

Q26:应急物资是否齐全

Q27:其他

:五、工作程序

Q28:是否按照操作规程操作

Q29:作业人员是否接受了相关培训

Q30:高风险作业是否履行作业许可手续

Q31:特种作业人员是否持证上岗

Q32:安全措施是否得到确认，是否存在违章

Q33:作业记录填写是否清晰、准确、规范

Q34:其他

:六、人体工程学

Q35:人员的作业方式是否符合人体工程学原理

Q36:是否存在造成职业病的危害，如反复的动作或身体负荷过重

Q37:作业现场的空间、温度、噪声是否能满足作业需要

Q38:其他

:七、作业环境

Q39:现场是否整洁有序

Q40:地面是否平整、防滑，坑洞、沟渠是否加盖或设置警示围栏

Q41:材料、工具摆放是否整齐

Q42:交叉作业是否采取措施或物理分隔措施

Q43:光线是否充足

Q44:通风是否良好

Q45:其他

:行为安全观察报告

Q46:请填写以下信息

Q47:观察到的安全行为

Q48:为鼓励安全行为固化采取的行动

Q49:观察到的不安全行为、不安全状态

Q50:可能造成的伤害或事故

Q51:员工是否认可

Q52:原因分析

Q53:立即采取的纠正措施

Q54:为防止不安全行为重复发生采取的措施

Q55:措施落实情况

Q56:复查人

Q57:复查人签字