贫困家庭救助申请信息收集问卷

您好！为了准确了解您的家庭情况，更好地为您提供相关救助支持，请您如实填写以下信息，我们将严格保密您的所有个人信息。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:联系电话

填空1

Q3:家庭总人口数

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q4:家庭主要致困原因

家庭成员患病

家庭成员残疾

子女就学支出大

遭受自然灾害/意外事故

无稳定收入来源

其他

Q5:家庭目前享受的相关保障或救助情况（如无则填“无”）

填空1

Q6:其他需要补充说明的家庭困难情况

填空1

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