功能性消化不良重叠症中医证型信息收集表

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Q1:填写日期

日期

Q2:门诊号

填空1

Q3:患者姓名

填空1

Q4:主诉

填空1

Q5:不适症状持续时间

填空1

Q6:胃脘部不适性质

胀满

胀痛

窜痛

冷痛

灼热

隐痛

绞痛

放射痛

嘈杂（胃中似饥非饥、似痛非痛或火烧火燎，非饥饿或明确疼痛）

Q7:胃脘部不适加重因素

进食

情绪不畅

按压

Q8:胃脘部不适缓解因素

热敷

按压

Q9:腹痛性质

胀痛

窜痛

冷痛

灼痛

隐痛

绞痛

Q10:腹痛发作时间

餐后发生

清晨出现

Q11:腹痛加重因素

排便相关（腹痛后排便，便后痛减）

情绪不畅

劳累

受凉

按压

Q12:腹痛缓解因素

温热

按压

Q13:大便次数（平均次/天或次/周）

填空1

Q14:大便便质类型

正常

25%以上便秘

25%以上便稀

大便时干时稀，交错出现

Q15:便秘相关表现

排便费力

便干难出

便干燥如羊粪

Q16:便稀相关表现

大便不成形

大便溏稀

水样便

Q17:大便其他性质

黏腻（大便粘马桶）

含不消化食物

气味臭秽

气味酸腐

含黏液

Q18:排便异常感觉

排便无力

泻下急迫（有便意后立刻要排）

泻后不爽（感觉没排干净）

肛门灼热感

肛门下坠感

Q19:大便异常加重因素

情绪不畅

进食油腻食物后

劳累

受凉

Q20:脾胃相关症状

纳差（食欲差）

多食易饥

饥不欲食

厌油腻

嗳气（打嗝）

恶心

干呕

呕吐清水

反酸烧心

进食后腹胀

肠鸣有声

胁肋部胀满/胁肋部胀痛

Q21:精力相关表现

乏力

嗜睡

健忘

肢体沉重感

腰膝酸软

头晕目眩

心悸

气短

Q22:寒热相关表现

畏寒怕冷

手足不温

形寒肢冷

潮热（一阵一阵发热）

手足心热

Q23:出汗相关表现

盗汗（夜间出汗）

自汗（动则汗出）

Q24:口味相关表现

口苦

口粘

口臭

口干/口干欲饮水

口干不欲饮水

Q25:睡眠相关表现

睡眠不安稳

入睡困难

早醒

多梦

惊醒

Q26:情绪相关表现

喜叹气

抑郁或忧虑

急躁易怒

心烦

Q27:小便相关表现

清长（色清如白水）

短黄（色黄）

小便不利（排尿不畅）

夜尿多

Q28:其他不适症状

肢体麻木

耳鸣

咳嗽

咳痰

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