「澄心见月」1对1心理咨询个案报名表

感谢你愿意信任我，把此刻的困扰交托到这里。填写这份表格，不是考试，没有对错。是你和我之间第一次真诚的对话。你的所有信息将严格保密，仅用于我更好地了解你、为你服务。—— 澄心见月

:第一部分 · 基本信息

Q1:你的称呼

填空1

Q2:性别

女

男

不便透露

Q3:你的阳历生日是？格式：年/月/日/时（例如 1985/6/15/14:30）时辰不确定的话，写到日期就行。

填空1

Q4:所在城市

填空1

Q5:微信号或手机号

填空1

Q6:你目前的情感状态

单身

恋爱中

已婚

离异

其他

:第二部分 · 你现在的状态

Q7:你目前最想解决的一个问题是什么？

填空1

Q8:这个问题困扰你多久了？

最近1-3个月

3个月-半年

半年-1年

1-3年

3年以上

说不清，好像一直都有

Q9:如果用1-10分描述你目前这个困扰的严重程度（1=轻微影响，10=严重影响生活），你选几分？

评分

Q10:这个问题主要影响到了你生活的哪些方面？

身体健康（失眠、疼痛、疲劳、肠胃不适等）

情绪状态（焦虑、抑郁、易怒、情绪波动大）

与原生家庭的关系（父母、兄弟姐妹）

亲密关系（伴侣、婚姻）

亲子关系

职场/事业（压力、倦怠、方向迷茫）

社交/人际（回避、讨好、难以信任）

自我认同（自卑、不配得、找不到自己）

财务状况

睡眠问题

其他

:第三部分 · 身心健康

Q11:你最近的睡眠质量如何？

很好，一觉到天亮

入睡困难，但睡着后还可以

半夜容易醒，醒来后难再睡

经常失眠

噩梦多

Q12:你最近的身体状态如何？

容易疲劳，休息后也不缓解

头痛、偏头痛

胸闷、心慌

胃部不适、消化不良

肩颈/腰背疼痛

免疫力下降（频繁感冒等）

月经/内分泌不调

没有什么明显不适

其他

Q13:你最近的情绪状态更接近哪一种？

焦虑、紧张，停不下来

低落、没劲，提不起兴趣

易怒、烦躁

麻木、空虚，没什么感觉

悲伤、想哭

恐惧、害怕

大多数时候还算平稳

其他

Q14:你是否有过以下情况？

曾经被诊断为焦虑症/抑郁症等心理疾病

正在服用精神科药物

曾经有过自伤念头

曾经有过自杀念头或行为

以上都没有

:第四部分 · 关系状况

Q15:你和母亲的关系，目前状态是？

亲近、温暖

一般，偶尔联系

疏远、冷淡

紧张、有冲突

已故

不便回答

Q16:你和父亲的关系，目前状态是？

亲近、温暖

一般，偶尔联系

疏远、冷淡

紧张、有冲突

已故

不便回答

Q17:你目前最重要的亲密关系（伴侣/配偶）状态是？

没有亲密关系

稳定、满意

有矛盾、但还能沟通

关系紧张、经常冲突

正在考虑分开

其他

Q18:在人际关系中，你觉得自己最明显的模式是？

讨好型——总是先考虑别人的感受

回避型——害怕冲突，容易退缩

控制型——希望事情按自己的方式来

依赖型——很难独自做决定

疏离型——很难真正信任别人

讨好和回避交替

我说不清楚

其他

:第五部分 · 过往经历

Q19:你之前做过心理咨询/疗愈吗？

没有

做过1-3次

做过一段时间（几个月）

做过较长时间（半年以上）

Q20:如果做过，体验和效果如何？

填空1

Q21:你有尝试过催眠/冥想/正念/能量疗愈等吗？

没有，第一次接触

体验过，有些好奇

有一定了解/体验

已经在持续练习/学习

Q22:你的童年有没有经历过较大的创伤或困难？

填空1

:第六部分 · 你的期待

Q23:你希望通过这次个案咨询获得什么？

有人帮我理清问题的核心，看清真正卡在哪里

释放积压的情绪，让身体松下来

了解问题的深层原因（比如原生家庭、能量层面）

获得具体可行的改善建议

体验一下催眠/能量疗愈是什么感觉

只是想找一个安全的空间，好好被倾听

其他

Q24:你对催眠疗愈的了解程度是？

完全不了解，第一次听说

有一点好奇，但不太确定

了解一些，正在考虑尝试

已经在体验或学习

Q25:你方便咨询的时间段？

工作日上午

工作日下午

工作日晚上（19:00后）

周末上午

周末下午

时间比较灵活

:第七部分 · 自由表达

Q26:还有什么想对我说的？

填空1

:感谢你认真地填写到这里。每一份回答我都会亲自看。我会在 48小时内通过微信联系你，确认咨询时间。在那之前，可以做一件小事——闭上眼睛，深呼吸3次，跟自己说：“我值得被好好对待。”

「澄心见月」1对1心理咨询个案报名表

关于

1天前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷