2-3岁幼儿口腔运动技能调查问卷

Q1:请填写以下信息

Q2:出生情况

Q3:主要照护人

:二、进食与吞咽能力1. 目前主要进食形态： 

Q4:请选择一个选项

:2. 进食是否易呛咳 / 噎食：

Q5:请选择一个选项

:3. 咀嚼能力：

Q6:请选择一个选项

:4. 一口量是否合适：

Q7:请选择一个选项

Q8:5. 是否挑食 / 拒食硬 / 脆 / 黏食物：请选择一个选项

Q9:如选是，请填写具体内容，如不吃蔬菜、不吃硬物等；没有则填无。

:6. 进食时长：

Q10:请选择一个选项

:7. 是否对温度敏感（稍微热或冷一点的食物不接受）：

Q11:请选择一个选项

Q12:8. 食物经常留在嘴边或含在嘴里，不主动吞咽：请选择一个选项

:三、口腔运动与口部控制1. 流涎情况：

Q13:请选择一个选项

:2. 闭唇能力：

Q14:请选择一个选项

:3. 舌头运动：

Q15:请选择一个选项

:4. 吹气 / 吸气 / 鼓腮：

Q16:请选择一个选项

:5. 吸吮 / 吸管喝水：

Q17:请选择一个选项

Q18:6. 使用过的杯子/吸管种类：请选择以下选项 (多选)

:四、发音与语言相关1. 发音清晰度：

Q19:请选择一个选项

:2. 常见发音问题（可多选）：

Q20:请选择以下选项 (多选)

Q21:3. 是否被建议做语言 / 口肌训练：

:五、口腔习惯与健康1. 口腔习惯（可多选）：

Q22:请选择以下选项 (多选)

:2. 牙齿 / 颌骨情况：

Q23:请选择一个选项

Q24:牙齿/颌骨其他情况，没有则填无。

:3. 每日刷牙次数： 

Q25:请选择一个选项

Q26:4. 是否使用安抚奶嘴 / 吮指：

:六、家庭训练与支持1. 您是否了解 “口腔运动技能”：

Q27:请选择一个选项

Q28:2. 在家是否做口肌练习：请选择一个选项

Q29:口肌练习项目；没有则填无。

:3. 您最希望提升的方面（可多选）：

Q30:请选择以下选项 (多选)

Q31:4. 您需要的支持：请选择以下选项 (多选)

Q32:需要支持的其他内容；没有则填无。

Q33:七、综合情况（请勾选）整体口腔运动发展：

Q34:是否就医评估

Q35:已评估结果；未评估则填无。