宜州区慢阻肺病患者调查问卷

Q1:性别：

Q2:年龄：

Q3:文化程度：

Q4:您每月总收入大约是？（包括养老金、低保、子女给的生活费、务农/打工等）

Q5:您从家里到最近村卫生室/卫生院要多久？

Q6:您有医保吗？

Q7:您得慢阻肺病大约多久了？

Q8:过去12个月内，您因咳嗽、咳痰或呼吸困难较平时明显加重而住院治疗过几次？

Q9:过去12个月内，您有几次因咳嗽、气喘较平时明显加重而就诊，并由医生增加或调整治疗？

Q10:改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC 问卷）：请选择最符合您目前呼吸困难严重程度的等级。

Q11:慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试问卷（CAT问卷）：数字0~5表现严重程度，请选出最符合您目前情况的选项。

Q12:您认为自己未来一年内可能会因慢阻肺病住院吗？

Q13:您认为慢阻肺病如果不控制好，会引起更严重的健康问题（如呼吸衰竭、肺心病）吗？

Q14:您相信通过医生的规范管理（如定期随访、肺功能检查、用药指导）能减少您的呼吸困难和急性加重吗？

Q15:您是否知道稳定期慢阻肺通常需要长期规律使用吸入药物来治疗吗？

Q16:您觉得有必要长期使用吸入药物治疗慢阻肺吗？

Q17:得慢阻肺以后，医生是否给您开具长期使用的吸入药物？

Q18:您目前长期使用的吸入药物是？（可多选）

Q19:您能在哪里拿到目前使用的吸入药物？

Q20:您过去7天曾经几次漏用吸入药物？

Q21:您的家庭医生会教您怎么使用长期的吸入药物吗？

Q22:您的家人会帮您定期去拿长期的吸入药吗？

Q23:您有信心坚持每天按照医生的要求规律使用长期的吸入药物？

Q24:近12个月来，您跟家庭医生进行过几次慢阻肺的随访？

Q25:您的家人会陪同您到医院复诊吗？

Q26:随访时您是否会向医生报告症状变化、急性加重和用药情况的具体频次？

Q27:您是否吸烟？

Q28:您吸了几年烟？

Q29:得慢阻肺后，您是否已经戒烟？

Q30:您是否接种流感疫苗？

Q31:您是否接种过肺炎球菌疫苗？

Q32:过去12个月内您是否复查过肺功能？

Q33:25.您最近一次检查肺功能是什么时候？结果如何？（可查找健康档案）

Q34:您是否主动向医生咨询过慢阻肺病的管理方法（如用药、康复锻炼）？

Q35:您认为以下哪些因素最有助于您更好地控制慢阻肺？（可多选，最多选3项）