健康筛查问卷

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Q1:本人姓名

填空1

Q2:本人岗位/工种

填空1

Q3:本隧道项目接触硫化氢时长（几个月）

填空1

Q4:作业时是否佩戴防毒面具

否

是

偶尔

Q5:作业时是否闻到明显的“臭鸡蛋味”

从未

偶尔

经常

持续

Q6:是否出现“刚开始臭，后来闻不到味了”的情况

没有

有

Q7:作业面通风状况

良好（强制通风）

一般

较差

Q8:眼睛刺痛、灼热感或异物感

没有

轻度（休息缓解）

明显（需要冲洗）

Q9:眼睛畏光、流泪；喉咙灼热感、流鼻涕、鼻子干燥

没有

有

Q10:头痛

没有

偶尔（可忍受）

持续（影响工作）

Q11:头晕、站立不稳；乏力、嗜睡或反应迟钝；恶心呕吐、食欲减退

没有

有

脱离作业面后缓解

Q12:刺激性咳嗽（干咳为主）；胸闷、胸部压迫感；活动后气短(如爬楼梯、快走时比以往更喘）

没有

有

Q13:是否出现过一次性意识模糊、眼前发黑或短暂“断片”

没有

有

Q14:是否在作业中突然感到“喘不上气”或“呼吸频率明显加快”

没有

有

Q15:近期是否持续头痛、记忆力明显下降；情绪异常（烦躁、郁抑）；睡眠障碍（失眠多梦易醒）

没有

有

健康筛查问卷

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