患者随访问卷（BPH 排尿症状随访）

Q1:姓名

填空1

Q2:年龄（岁）（需≥40岁，BPH高发年龄）

填空1

Q3:请输入您的手机号码

填空1

Q4:就诊医院

填空1

Q5:就诊科室

填空1

Q6:就诊医生

填空1

Q7:IPSS-1 排尿不尽感（近1个月）

0 无

1 少于1/5次

2 少于半数

3 约半数

4 多于半数

5 几乎总是

Q8:IPSS-2 尿频（＜2小时再次排尿）（近1个月）

0 无

1 少于1/5次

2 少于半数

3 约半数

4 多于半数

5 几乎总是

Q9:IPSS-3 排尿间断（近1个月）

0 无

1 少于1/5次

2 少于半数

3 约半数

4 多于半数

5 几乎总是

Q10:IPSS-4 尿急（难以延迟排尿）（近1个月）

0 无

1 少于1/5次

2 少于半数

3 约半数

4 多于半数

5 几乎总是

Q11:IPSS-5 尿线细弱（近1个月）

0 无

1 少于1/5次

2 少于半数

3 约半数

4 多于半数

5 几乎总是

Q12:IPSS-6 排尿费力（近1个月）

0 无

1 少于1/5次

2 少于半数

3 约半数

4 多于半数

5 几乎总是

Q13:IPSS-7 夜尿次数（近1个月）

0 无

1 1次

2 2次

3 3次

4 4次

5 ≥5次

Q14:泌尿症状困扰评分（BS）：您的泌尿症状对生活质量的影响有多大？

0 毫无影响

1 有一点影响

2 轻度困扰

3 中度困扰（影响部分生活）

4 较严重困扰

5 非常困扰

6 极度困扰（无法忍受）

患者随访问卷（BPH 排尿症状随访）

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