营养减重信息调查表

:一、基本信息

Q1:1.姓名：

Q2:2.性别：

Q3:3.年龄（周岁）：

Q4:4.身高（cm）：

Q5:5.体重（kg）：

Q6:6.职业类型：

:二、减肥目标

Q7:1.您期望本次减重（kg）：

Q8:2.您希望几个月达成减重目标：

Q9:3.您身体哪些部位的围度比较突出（可多选）：

Q10:4.您有哪些急需改善的代谢指标（可多选）：

Q11:5.您本次减重的主要原因是（可多选）：

Q12:6.为了完成咱们的共同目标，您愿意：

Q13:7.对于咱们这次减重过程，您最在意哪些方面？

:三、健康情况

Q14:1.您近期是否进行过健康体检：

Q15:最近一次体检时间：

Q16:较为严重的异常项目为：

Q17:2.您是否有比较严重的既往病史：

Q18:疾病名称：

Q19:3.您是否有慢性病或亚健康问题：

Q20:具体慢性病或亚健康问题为：

Q21:4.您是否正在服用药物或保健品：

Q22:药物及保健品名称：

Q23:5.您是否有食物过敏或不耐受：

Q24:具体食物名称：

:四、过往减肥经历

Q25:1.了解一下您胖起来的经历：

Q26:2.您更接近于下列哪种情况（可多选）：

Q27:3.您是否有过减肥经历：

Q28:您之前使用过哪些方法？（可多选）

Q29:效果和反弹情况如何？

:五、饮食情况

Q30:1.您是否可以保证三餐规律：

Q31:具体原因：

Q32:2.您是否了解营养方面的知识：

Q33:3.您日常饮食有哪些偏好（可多选）：

Q34:4.您三餐之外是否吃零食：

Q35:5.您是否吃夜宵：

Q36:6.您是否喝含糖饮品：

Q37:7.您是否有暴饮暴食的情况：

Q38:8.您每周聚餐或外出就餐的频率是：

Q39:9.您每周点外卖的情况是：

Q40:10.您每日饮水量大概有多少：

Q41:11.您每餐的用餐时间如何：

:六、生活习惯

Q42:1.多数时候，您的入睡时间：

Q43:2.多数时候，您的睡眠总时长：

Q44:3.您睡眠质量如何（可多选）：

Q45:4.您是否吸烟：

Q46:5.您是否饮酒：

Q47:6.您居家生活中的状态更倾向于：

Q48:7.您近期的排便情况：

:七、心理状态

Q49:1.您近期的情绪状况如何：

Q50:压力主要来自于哪方面：

Q51:2.体重问题是否影响到了您的社交：

:八、运动情况

Q52:1.您是否有定期运动的习惯：

Q53:什么运动，频率和时长如何：

Q54:2.您平均每天的微信步数约为：

Q55:3.您是否有无法运动的原因：

Q56:请说明具体原因：

:九、其他补充

Q57:1.如还有其他可能影响减重效果的情况，请您一定告诉我：

Q58:2.以上信息是否真实准确？