情绪困扰的正念干预（MIED）八周正念公益课

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:您的年龄是

Q4:所在城市

Q5:您目前从事的职业

Q6:联系手机号码

Q7:微信号（请务必准确填写，以便添加微信联系）

Q8:您是否了解或练习过正念

Q9:你期望通过本课程，得到哪些改善或提升 (最多选3项)

Q10:您是否因心理问题在医疗机构诊断过

Q11:您是否服用过精神药物？

Q12:您是否有以下躯体疾病？

Q13:本课程共有8次线上课，您是否能保证出勤？

Q14:课程需要全程打开摄像头，以确保全程投入，你是否有困难

Q15:课程需要每天至少完成15分钟正念练习，您是否愿意投入时间持续练习

Q16:课程开始前，我们会进行一对一访谈，签订保密协议和知情同意书

Q17:知情同意：1.本课程是教育性质的团体辅导，不能替代心理咨询、治疗或者药物治疗。如果学员目前正在服用某种精神类药物，不应因参加本课程而擅自停药。患有严重的心理、躯体疾病，目前正处于症状急性期，或具有自杀风险者，不适合本课程。2.本课程无法提供危机干预，学员如果出现自杀、自伤、杀人、伤人等严重伤害自己或他人的想法或行为，需要寻求其他的专业机构的帮助。本课程不承担与此类行为相关的任何责任。3.学员从本课程获得的资料，包括但不限于正念指导音频和讲解材料，仅供学员个人使用和学习目的。未经许可，学员不得以任何形式将这些资料用于商业目的或挪作:他用。4.保密责任:学员承诺对课程内其他学员分享的个人隐私信息保密，除非得到当事人的明确同意。课程指导者和助教将遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》中隐私权和保密性相关条款，学员所透露的任何个人隐私，课程指导者和助教都有为之保密的责任。学员均以真实姓名并打开摄像头参与课程，整个课程中学员不得录音录像。一旦报名此课程，表明您确认以上内容。

Q18:紧急联系人姓名

Q19:紧急联系人与您的关系是

Q20:紧急联系人手机号码