新鸿营养师 · 体质与降体脂信息评估表

这份表不评判你，只帮我看清你。约 5分钟填完，填得越细方案越准。没有对错，不确定的写"不清楚"，别留空；涉及到身体表现，按最近一个月的情况来选。

Q1:怎么称呼你

填空1

Q2:年龄（周岁）

填空1

Q3:身高（cm）

填空1

Q4:体重（kg，早上起床、上完厕所、空腹称）

填空1

Q5:腰围（cm，肚脐水平绕一圈，别收腹，正常呼气后量）

填空1

Q6:臀围（cm，臀部最宽的位置）

填空1

Q7:生育情况（未生育 / 已生育，已生育的写上孩子几岁）

填空1

Q8:职业，以及每天坐着的时间大约几个小时

填空1

Q9:通常几点睡、几点起

填空1

Q10:所在城市（会影响食材建议）

填空1

Q11:是否有减重过，用的方法是什么？反弹过几次（没有写：无）

填空1

Q12:现在知道的体脂率是多少（不清楚就写不清楚）

填空1

Q13:过去用过哪些减重方法（可多选）

节食、少吃、过午不食

断食、轻断食

代餐奶昔、代餐棒

减肥药、减肥茶、酵素

埋线、拔罐、针灸、按摩

高强度运动、私教课

曾经减到月经不规律或掉头发

都没试过，就是正常吃，但体重一直下不来

Q14:睡眠：最近一个月，下面这些情况你有吗（可多选）

躺下 30 分钟还睡不着

半夜醒了就很难再睡回去

睡够 7 小时，起来还是累

多梦、睡得很浅、一点动静就醒

必须刷手机、开着视频才能睡着

以上都没有

Q15:排便与消化：最近一个月的情况（可多选）

两三天才排一次

每天都排，但很费劲

总觉得排不干净

大便干硬、一颗一颗的

大便稀软、不成形

要靠西梅汁、酵素、开塞露才能通

吃完饭容易胀、嗳气

以上都没有

Q16:食欲：最近一个月的情况（可多选）

平时能控制，一忙一累就崩

特别想吃甜的

特别想吃油炸的、重口味的

晚上比白天更想吃东西

吃完会后悔，但下次还是忍不住

不饿也想吃，吃了才觉得踏实

越焦虑越想吃，吃完更焦虑

以上都没有

Q17:精力与气血：最近一个月的情况（可多选）

早上起不来，下午三四点必困

手脚常年冰凉

爬两层楼就喘

蹲下起来会头晕、眼前发黑

洗头、梳头掉发明显

脸色偏黄或偏白，唇色淡

一整天都不想动，动一下就觉得累

以上都没有

Q18:女性专项（可多选，不适用可以跳过）

周期不规律，提前或推迟超过 7 天

经量偏少

痛经，需要吃止痛药

经前一周特别想吃、情绪起伏大

已停经或接近停经

以上都没有

Q19:体质自查（可多选）

怕冷：手脚冰凉，腰膝酸软

怕热/盗汗：夜里睡觉出汗，手心发热

大便粘马桶：冲不干净

舌苔厚腻：早上起床舌苔发白或发黄

面色萎黄：嘴唇发白，指甲有竖纹

Q20:早餐一般几点吃、吃些什么？写具体食物和大致的量

填空1

Q21:午餐一般几点吃、吃些什么？写具体食物和大致的量

填空1

Q22:晚餐一般几点吃、吃些什么？写具体食物和大致的量

填空1

Q23:加餐和零食：一般什么时候吃、吃什么（没有可以写无）

填空1

Q24:每天喝多少水

不到 3 杯

3—5 杯

6—8 杯

8 杯以上

Q25:含糖饮料、奶茶每周喝几次

基本不喝

1—2 次

3—5 次

几乎每天

Q26:每周外食、外卖几次

基本没有

1—3 次

4—7 次

8 次以上

Q27:下面这些食物，你每天或几乎每天都能吃到哪些（可多选）

主食（米饭、面条、馒头、粥）

全谷杂豆（糙米、燕麦、玉米、红薯、红豆）

猪牛羊等红肉

鸡鸭等禽类

鱼、虾、贝类

鸡蛋

牛奶、酸奶、奶酪

豆腐、豆浆等豆制品

深绿色叶菜（菠菜、油菜、西兰花）

其他蔬菜

水果

坚果、种子

Q28:平时谁做饭？家里几口人一起吃饭

填空1

Q29:常用的烹饪方式（可多选）

炒

蒸

煮

炖

炸

凉拌

Q30:每周运动几次、做什么运动？没有运动就写不运动

填空1

Q31:每天工作时长，是否经常加班

填空1

Q32:现在的压力水平

1 分，很轻松

2 分，有点忙

3 分，一般

4 分，比较紧绷

5 分，快扛不住了

Q33:压力主要来自哪里

填空1

Q34:每天看手机多长时间

2 小时以内

2—4 小时

4—6 小时

6 小时以上

Q35:已知的疾病或身体问题（可多选）

高血压

高血脂

高血糖、糖尿病

脂肪肝

甲状腺问题（甲减、甲亢、结节）

贫血、缺铁

胃炎、胃溃疡、反酸

便秘

多囊卵巢综合征

胆囊问题、胆结石

其他，我在最后一题说明

以上都没有

Q36:最近一次体检的数值，有报告就照着填，没有可以跳过（可写：空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿酸、血红蛋白、铁蛋白、维生素 D、肝功能、甲状腺功能）

填空1

Q37:正在吃的药物和保健品，写清名称（没有写：无）

填空1

Q38:食物过敏，或者绝对不吃、不能吃的东西

填空1

Q39:最想解决的三个问题，请按顺序写

填空1

Q40:理想的体重和理想的腰围

填空1

Q41:希望在多久内看到变化

一个月内

两到三个月

半年

不着急，想先把身体调好

Q42:每天能拿出多少时间准备饭菜

20 分钟以内

半小时左右

一小时以上

平时没空，只能周末集中准备

Q43:最不能放弃的食物是什么

填空1

Q44:每月的食材预算大概多少

1000 元以内

1000—2000 元

2000—3000 元

3000 元以上

Q45:家里人会不会跟着一起吃

会，全家一起吃

不会，单独给我一个人做

部分会，晚饭一起吃

Q46:还有什么想告诉我的？比如以前减不下来的原因、身体的特殊情况、你最担心的那件事（没有写无）

填空1

新鸿营养师 · 体质与降体脂信息评估表

关于

2周前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷