大通县第二人民医院现患率个案调查表

请各位医师按照实际情况填写，不得弄虚作假！

Q1:科室

内科

外科

妇产科

儿科

疼痛科

中医科

急诊科

Q2:患者姓名

填空1

Q3:病历号（示例：011xxxxxx)

填空1

Q4:年龄（小儿年龄示例：x岁x月x天)

填空1

Q5:入院日期（实例：2026年10月1日）

填空1

Q6:性别

男

女

Q7:是否手术

是

否

Q8:切口类型

0类切口

Ⅰ类切口

Ⅱ类切口

Ⅲ类切口

Ⅳ类切口

Q9:手术日期（示例：2026年10月1日）

填空1

Q10:手术持续时间（示例：xx分钟）

填空1

Q11:麻醉方式

全麻

硬膜外

臂丛

局麻

其他

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