校园扫黑除恶专项工作问卷调查表（教职工、家长通用）

Q1:您的身份

Q2:所带班级/学生年级（可选填写）

Q3:是否存在不法人员通过胁迫、唆使、引诱、欺骗等方式，利用在校学生实施各类黑恶犯罪的情况？

Q4:是否存在组织、诱导在校学生贩卖、出租、出借电话卡、银行卡、身份证、网络账号、支付账号，或指使学生参与诈骗引流、网络技术辅助等涉电信诈骗的违法情况？

Q5:是否存在诱骗、逼迫学生参与校园贷、套路贷、网络赌博、网络高利贷等不良及违法活动的情况？

Q6:是否存在未成年学生无故辍学、失学，或被社会人员、不良群体侵害、控制、利用的情况？

Q7:校园内及周边是否存在学生欺凌、敲诈勒索、言语肢体骚扰、虐待学生，以及猥亵、性侵、拐骗、胁迫未成年学生从事违法色情活动等恶劣行为？

Q8:是否存在人员干扰学校工程建设、物资设备采购，存在围标串标、阻工扰工、强买强卖、垄断校园物资供应等违规黑恶行为？

Q9:是否存在社会人员或无关人员冲闯校园、寻衅滋事、辱骂威胁师生，干扰学校正常教学、办公、校园管理秩序的情况？

Q10:是否存在个别人员借学生意外事故、校园安全小事为由，恶意闹事、堵塞交通、损毁学校财物、威胁师生人身安全、向学校施压索赔的恶意缠闹行为？

Q11:是否存在校外机构、利益群体垄断学校校车服务、校园后勤餐饮、保洁、商超等服务，通过滋扰、胁迫等方式侵害校园正常运营秩序的情况？

Q12:是否存在其他危害校园安全、侵害师生利益的黑恶势力违法犯罪行为，或为黑恶势力充当“保护伞”的情况？

Q13:若您发现上述任意违法违规、涉黑涉恶问题，请详细说明（包含事件时间、地点、大致情况、涉及人员、相关线索等，无相关情况请填“无”）

Q14:为进一步净化校园环境、杜绝校园黑恶乱象、保障师生安全，您对学校扫黑除恶、校园安全管理工作有哪些意见和建议？

Q15:填写人（自愿署名）

Q16:填写日期