鼻内镜手术患者术前情况调查表

您好！为了更全面了解您术前的身体、心理状态及相关需求，从而为您制定更适配的手术准备方案，请您根据实际情况填写以下内容，所有信息都将严格保密，感谢您的配合！

Q1:您的年龄范围是？

18岁以下

18-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q2:本次手术前您鼻部不适症状已经持续多久了？

1个月以内

1-3个月

3-6个月

6个月-1年

1年以上

Q3:您目前最困扰的鼻部相关躯体症状有哪些？

鼻塞

频繁流涕

头痛/面部胀痛

嗅觉减退/丧失

反复鼻出血

睡眠打鼾/呼吸不畅

其他

Q4:请您为最近1周鼻部不适对日常活动的影响程度评分（1分=完全无影响，5分=严重影响，无法正常生活）

选项1

Q5:您目前对鼻内镜手术的了解程度是？

完全不了解

仅知道是微创手术，具体流程不清楚

了解基本手术流程和大致风险

非常清楚手术过程、风险及预后情况

Q6:您当前最主要的心理状态是？

完全不担心，心态很平稳

轻微焦虑，对手术效果有些担心

中度焦虑，担心手术疼痛、并发症等问题

重度焦虑，对手术有明显恐惧情绪

Q7:您的焦虑/担忧主要来源于哪些方面？

担心手术过程中的疼痛

担心术后症状缓解不明显

担心术后出现并发症

担心手术费用过高

担心影响工作/生活安排

没有明显担忧

其他

Q8:术前您最希望获得哪方面的信息支持？

详细的手术流程讲解

术后恢复过程及注意事项说明

同病种患者的术后恢复案例

手术医生的详细资质介绍

住院期间的生活服务说明

其他

Q9:术前您有哪些舒适护理方面的需求？

手术、麻醉、术后填塞、冲洗宣教

放松呼吸训练、正念减压指导

睡眠干预指导

疼痛预干预知识

术后饮食、活动指导

心理疏导、一对一沟通

图文 / 短视频宣教资料

Q10:您是否有基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？

无任何基础疾病

有，但控制良好，不影响手术

有，目前控制不稳定，已告知医生

不清楚自己是否有基础疾病

Q11:术前准备期间，您能获得的社会支持情况是？

有家属/陪护全程陪同，能给予足够支持

家属只能偶尔来看望，大部分时间需要自行应对

没有家属陪同，主要靠医护人员和护工协助

Q12:您术前睡眠情况？

睡眠正常

入睡困难

半夜易醒

早醒、睡眠很差

鼻内镜手术患者术前情况调查表

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