请病人治疗/检查前健康评估问卷（唐萌珍制）输入问卷标题

尊敬的患者：您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷已通过XX医院伦理委员会审批（批件号：XXXX）。您提供的所有信息将严格保密，仅用于学术研究，不会影响您的正常诊疗。您有权拒绝填写或随时退出，无需任何理由。主治医生唐萌珍 2026年10月22日

:一、基本信息

Q1:姓名：_________ 职业：_________

姓名

职业

Q2:年龄范围：

18岁以下

18-30岁

31-50岁

51-70岁

70岁以上

Q3:性别：

男

女

Q4:联系方式：

联系方式

:二、健康状况

Q5:您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状？（请简要描述）

疾病或症状

Q6:您是否患有以下慢性疾病？

心脏病

高血压

糖尿病

呼吸系统疾病

消化系统疾病

其他

Q7:您是否有过敏史？

是

否

Q8:若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况：

过敏物质和反应情况

Q9:您是否正在服用任何药物？

是

否

Q10:如果您正在服用药物，请列出药物名称和剂量：

药物名称和剂量

:三、生活习惯

Q11:您是否经常进行体育锻炼？

每天

每周几次

偶尔

从不

Q12:您是否有吸烟、饮酒习惯？

从不

偶尔

经常

已戒

:四、治疗/检查准备

Q13:您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的？

医生推荐

朋友/家人介绍

网络搜索

其他

:五、心理状况

Q14:您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务？

是

否

:六、其他

Q15:16.您对我们的调研方式的满意程度：

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