DREAM药辅样品申请表

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Q1:联系人

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Q2:申请单位

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Q3:所属部门

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Q4:联系号码

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Q5:制剂销售渠道

国内

国外

Q6:辅料产品名称

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Q7:辅料产品名规格，数量

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Q8:辅料产品在制剂中用途

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Q9:辅料产品应用领域

人药

兽药

化妆品

其他

Q10:制剂名称（非必填项）

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Q11:制剂类型

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Q12:项目状态

小试

中试

放大

临床

大生产

其他

Q13:备注

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