病人治疗\检查前健康评估问卷（徐心蕾制）

尊敬的患者：       您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷所收集的信息将被严格保密，仅用于医疗目的。                                                                                                                                                                                                                                                        主治医生XXX                                                                                                                                                                                                                                                     2026年10月6日