慢阻肺患者衰弱评估问卷

尊敬的患者朋友：您好！这是一组关于慢性阻塞性肺疾病患者综合病情评估的量表，通过评估您的健康问题以期能为日后改善慢性阻塞性肺疾病患者的预后提供科学依据。该研究的目的是帮助大家综合评定目前的疾病状况，帮助大家分析目前的身体状况，如果您能准确的提供给我们您的相关信息，我们将会针对您的健康状况提供科学合理的指导。该问卷将会在不同的时间段问您3次，我们将在您身体条件允许的情况下收集资料，不会影响您的治疗，您的个人信息会被严格保密，仅做科学研究之用，因此，请放心如实填写以下内容！您的回答将成为我们科学研究的重要资源，感谢您的支持与配合！

Q1:患者姓名

填空1

Q2:联系方式

填空1

Q3:年龄

填空1

Q4:性别

男

女

Q5:FEV1实测值

填空1

Q6:体重 (Kg)

填空1

Q7:身高 (cm)

填空1

Q8:民族

汉族

少数民族

Q9:户口类型

城市

农村

Q10:您得这个病多长时间了（年）

填空1

Q11:您是否独居？

是

否

Q12:过去1年里，您的病情加重过吗？

0次

1次

2次

3次

4次

5次

6次

7次

8次

9次

10次

11次及以上

Q13:您的处理方式是什么？

雾化吸入后缓解

使用口服药后缓解

住院后缓解

Q14:用药情况

平时使用布地奈德，氟替卡松等糖皮质激素类喷剂

平时使用胆碱能类药物如异丙托溴胺，氧托溴胺，噻托溴铵、格隆溴铵

平时使用贝塔受体激动剂如沙丁胺醇，特布他林，沙美特罗，福莫特罗等药物

没有用药

Q15:医保类型

城镇职工医保

城镇居民医保

新农合

自费

Q16:婚姻状况

未婚

已婚

离婚未再婚

离婚后再婚

丧偶未再婚

丧偶后再婚

Q17:学历

小学以下

小学

初中

高中/中专

大专

本科

研究生

Q18:吸烟史

吸烟

不吸烟

戒烟

Q19:最近12个月内，你喝过酒吗？

不饮酒

偶尔

经常

Q20:Charlson Co-morbidity Index评分疾病

冠状动脉疾病

充血性心力衰竭

慢性肺疾病

消化性溃疡疾病

周围性血管疾病

轻微的肝脏疾病

脑血管疾病

结缔组织疾病

糖尿病

痴呆

偏瘫

中度到重度肾疾病

糖尿病伴器官损害

在5年内任何肿瘤

白血病

淋巴瘤

中度到重度的肝脏疾病

无

Q21:自我感知老化

我总是把自己归为老年人

我总是意识到自己在变老的事实

我做每件事情时，都能感受到自己的年龄

随着变老，我越来越明智

随着变老，我仍在成长

随着变老，我更懂得珍惜

一想到变老会影响我能做的事情，我就感到难过

晚年的社交生活质量取决于我自己

晚年的人际关系质量取决于我自己

是否能继续充实的生活取决于我自己

变老会使我的依赖性越来越大

随着变老，我能参加的活动越来越少

随着变老，当我面对问题时，我不能处理得很好

因年龄增长而导致的行动迟缓是我无法控制的

变老对社交生活的影响是我无法掌控的

我担心变老会影响我的人际关系

一想到自己在变老，我就觉得生气

Q22:社交网络

没有

1个

2个

3-4个

5-8个

9个及以上

Q23:衰弱

是

否

Q24:请选择以下选项

极不同意

很不同意

稍不同意

不确定

稍同意

很同意

极同意

Q25:近两周内您有没有因为肺部疾病而出现过以下情况

完全没有

好几天

一半以上的天数

几乎每天

Q26:每天的步数？

填空1

慢阻肺患者衰弱评估问卷

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