来访者初次来访登记表

Q1:姓名

Q2:学号

Q3:性别

Q4:民族

Q5:籍贯

Q6:出生年月

Q7:婚否

Q8:宗教信仰（若无则填“无”）

Q9:书院/专业

Q10:年级

Q11:电话

Q12:紧急联系人姓名

Q13:紧急联系人电话

Q14:紧急联系人和本人关系

Q15:是否曾做过心理咨询

Q16:若您曾做过咨询，请填写第一次咨询的时间与地点

Q17:若您曾做过咨询，请填写最后一次咨询的时间与地点

Q18:父亲是否健在？

Q19:父亲年龄（请填数字）

Q20:父亲职业

Q21:父亲学历

Q22:母亲是否健在？

Q23:母亲年龄（请填数字）

Q24:母亲职业

Q25:母亲学历

Q26:兄弟姐妹情况（如果您是双胞胎，请备注）

Q27:近一年内家人是否经历重大变故？若有请简要说明

Q28:有无精神疾病史（即有无医院诊断，若有请填写具体诊断结果）

Q29:您是否有过以下经历（可多选）

Q30:您目前面临的主要问题（可多选）

Q31:近一年是否经历重大负性生活事件？（例如失恋、考试失败、生活环境明显变化、本人或家人患急重病）

Q32:以下哪些是你平时的支持来源（可多选）

Q33:请简单描述你需要咨询的问题。

Q34:简单描述对心理辅导的期望。