脂肪肝问卷调查（苏家坨体检）

Q1:请填写以下信息

Q2:您的性别

:第一部分　MASLD 影响因素临床调查

Q3:最高体重

Q4:除体检已记录的高血压、2型糖尿病、高血脂、超重/肥胖外，您还被医生确诊过以下疾病吗？（多选）

Q5:您是否曾确诊多囊卵巢综合征（PCOS）？（仅女性）（多选）

Q6:您是否确诊过以下肝病？（医生明确诊断过才勾）（多选）

Q7:您的直系亲属（父母、亲兄弟姐妹、子女）中，是否有人确诊过以下疾病？

Q8:您的直系亲属中，是否有人确诊过以下情况？

Q9: 您近期是否正在服用以下药物？

Q10:您的日常口味偏好（多选）

Q11:您属于以下哪种饮食习惯？（多选）

Q12:您食用以下食物或饮品的频率

Q13:您每天吃蔬菜的量大约是（1 份≈100 g；蔬菜 1 份≈半碗熟菜）

Q14:您每天吃水果的量大约是（1 份≈100 g；水果 1 份≈1 拳头）

Q15:您平时常喝以下哪种饮品？（多选）

Q16:您的进食速度

Q17:您平均每周的工作时间是否超过50小时？

Q18:您当前或过去是否长期从事夜班或倒班工作？

Q19:夜班频率

Q20:久坐

Q21:您通常的入睡时间段

Q22:睡眠时长

Q23:近两周，您上床后通常需要多久才能入睡？

Q24:近两周，您夜间容易醒（不包括起夜）或早醒吗？

Q25:近两周，您的多梦情况是

Q26:近两周，您睡觉时打鼾或憋气的情况是

Q27:在过去两周里，您有多少时间被以下问题困扰？（PHQ-9）

Q28:近两周，以下情况出现的频率

:分割线

:第二部分 MASLD 中医证候调查

:本部分问题请根据近两周实际出现的症状程度选择：无＝没有；轻＝偶发或轻微，不影响日常生活；中＝经常出现或程度明显，轻度影响生活，但能坚持；重＝频繁或持续，明显影响生活、工作或睡眠。请每行只选一项；括号内为白话解释，按您的实际感受作答。

Q29:近两周，您有以下头部不适吗？

Q30:眼花（视物模糊）

Q31:近两周，您有以下眼部不适吗？（多选）

Q32:近两周，您是否容易出现以下情况？

Q33:近两周，您右侧肋骨下或右上腹有不适吗？

Q34:近两周，您有胸部不适吗？

Q35:近两周，您有咳痰或痰多吗？

Q36:若您有咳痰，您咳出的痰主要是什么样子？

Q37:近两周，您有没有无缘无故心慌或心跳不安的感觉？

Q38:近两周，您会不会不由自主地叹气，叹气后觉得舒服一些？

Q39:近两周（非哺乳期），您的乳房有胀痛吗？（仅女性）

Q40:近两周，您有恶心或呕吐吗？

Q41:近两周，您的食欲和进食有以下情况吗？

Q42:近两周，您口中有以下异常味道或感觉吗？（多选）

Q43:近两周，您口干或口渴时，最符合哪种情况？

Q44:胃脘不适（近两周，您心口窝到肚脐上方有不适吗？）

Q45:近两周，您有以下情况吗？

Q46:腹胀（近两周，您肚脐周围或全腹有胀满吗？）

Q47:近两周，您的排气情况

Q48:近两周，您有皮肤瘙痒吗？

Q49:近两周，您有以下全身情况吗？

Q50:近两周，您对冷热的感受如何？

Q51:近两周，您的出汗和感冒情况如何？

Q52:近两周，您有以下肢体或腰部不适吗？

Q53:近两周，您有便秘吗？（若大便为时干时稀，请选A“无”）

Q54:近两周，您有天快亮时（凌晨3~5点）腹痛、腹泻吗？（五更泻）

Q55:近两周，您的大便不成形或稀软吗？（不包括五更泻）

Q56:除上述便秘、便溏、五更泻外，近两周您的大便还有以下情况吗？

Q57:近两周，您的小便颜色和排尿感觉如何？

Q58:近两周，您排尿时还有以下情况吗？（多选）

Q59:近一年，您的月经周期如何？（仅女性）

Q60:近一年，您是否存在痛经情况？（仅女性）

Q61:近两周，您的白带情况如何？（仅女性）

Q62:请让面前的研究者拍摄您的舌象（舌面，舌底）