中小学生健康状况及行为习惯调查问卷

Q1:你的年级是

Q2:你的4位编码（见知情同意书）

Q3:你的性别

Q4:你是否住校

Q5:你的民族

Q6:是否来月经/遗精

Q7:若上题选是，首次月经/遗精年龄（周岁，选否可不填）

Q8:近半年，和你一起生活的家庭成员人数（人）

Q9:他们分别包括

Q10:最近两周内，你是否因病不去上学

Q11:若选是，共缺课天数（天）

Q12:过去一年内，你是否因生病休学

Q13:若选是，共休学月数（月）

Q14:过去7天里，你喝过几次含糖饮料（如碳酸饮料、含糖茶饮料、果蔬汁、乳饮料等）

Q15:过去7天里，你吃过几次油炸食物（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）

Q16:过去7天里，你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）

Q17:过去7天里，你通常每天吃几种新鲜水果

Q18:过去7天里，你吃过几次蔬菜（生熟均算）

Q19:过去7天里，你通常每天吃几种蔬菜

Q20:过去7天里，你通常每天喝牛奶、酸奶、豆浆或豆奶的次数

Q21:过去7天里，你是否每天吃早餐

Q22:过去7天里，你每天吃的早餐种类

Q23:过去7天里，你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计，指让你气喘吁吁或心跳加快的运动）

Q24:周末或节假日，你能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）

Q25:通常7天里，你上几节体育课

Q26:过去12个月里，你是否曾受到严重伤害（需到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）

Q27:若选是，共受伤次数（次）

Q28:过去30天里，你在校园或校园周边被恶意取笑的频率是

Q29:过去30天里，你在校园或校园周边被索要财物的频率是

Q30:过去30天里，你在校园或校园周边被有意排斥在集体活动之外或被孤立的频率是

Q31:过去30天里，你在校园或校园周边被威胁、恐吓的频率是

Q32:过去30天里，你在校园或校园周边被打、踢、推、挤或关在屋里的频率是

Q33:过去30天里，你在校园或校园周边因为身体缺陷或长相而被取笑的频率是

Q34:过去30天里，有人通过电子传媒（微信、QQ、短信等）恶意取笑、谩骂、威胁、恐吓或散布谣言、影像、视频针对你的频率是

Q35:你持续受欺负多长时间了

Q36:过去12个月里，你与他人动手打架几次

Q37:过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道

Q38:过去12个月里，你去过几次没有安全措施（无专门人员管理）的地方游泳

Q39:若选有，去过次数（次）

Q40:过去30天，你是否曾被家长打骂

Q41:若选有，被打骂次数（次）

Q42:你是否吸过烟（即使只吸过一两口）

Q43:若选是，第一次尝试吸烟的年龄（岁）

Q44:过去7天里，是否有人当着你的面吸烟

Q45:你是否喝过一整杯酒（相当于一听啤酒、一小盅白酒、一杯葡萄酒或黄酒）

Q46:若选是，第一次尝试喝酒的年龄（岁）

Q47:你是否使用耳机（至少连续30分钟）

Q48:若选是，开始使用年龄（岁）

Q49:过去7天，你平均每天使用耳机时间

Q50:过去7天，你连续使用耳机超过60分钟的次数

Q51:过去7天，你是否在嘈杂环境（车站、地铁、商场等需调高音量的地方）长时间使用耳机（至少连续30分钟）

Q52:最近1个月，你是否感觉听声音不如过去清楚

Q53:你每天的刷牙习惯是

Q54:你刷牙时是否使用含氟牙膏

Q55:最近2周内，你的身体出现过以下症状吗

Q56:出现以上症状时，你是否还坚持上课

Q57:在公共场所，当你想吐痰时，你一般怎么做

Q58:在公共场所，当你咳嗽、打喷嚏时，你一般怎么做

Q59:饭前便后，你是否会洗手

Q60:外出回家（或宿舍）后，你是否会洗手

Q61:触摸动物后，你是否会洗手

Q62:班级座位定时调换吗

Q63:课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗

Q64:在学校，你每天做几次眼保健操

Q65:课间休息时，你一般在哪里活动

Q66:过去一周里，你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间

Q67:过去一周里，你参加英语、数学、写作等文化类补习班共多长时间

Q68:你从几岁开始参加课外学习班

Q69:你上小学前参加过哪类课外学习班

Q70:过去一周里，你的课外学习班共有几节课

Q71:为让你有更多时间做作业或上补习班，家长会减少你运动的时间吗

Q72:家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间

Q73:若选是，每天不超过多少分钟（分钟）

Q74:你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳的频率是

Q75:你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米）的频率是

Q76:你在读写时，手指距离笔尖一寸左右（3.3厘米）的频率是

Q77:老师是否提醒你注意读写姿势

Q78:父母是否提醒你注意读写姿势

Q79:过去一周里，你平均每天看多长时间电视（包括电视游戏）

Q80:过去一周里，你平均每天用电脑多长时间

Q81:过去一周里，你平均每天使用移动电子设备（手机、掌上游戏机、平板等）多长时间

Q82:过去一周里，你平均每天看电视、用电脑、手机、游戏机及其他电子屏幕合计时长（小时）

Q83:过去一周里，你平均每天看电视、用电脑、手机、游戏机及其他电子屏幕其中非学习目的时长（小时）

Q84:你在阳光直射下看书或电子屏幕吗

Q85:你在天黑后看电子屏幕时关灯吗

Q86:你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗

Q87:你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗

Q88:你天黑后在家读书写字用什么灯光

Q89:你用电脑时，眼睛距屏幕超过66厘米吗

Q90:你看电视/玩电视游戏时，眼睛距屏幕超过3米吗

Q91:近距离用眼时，多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）

Q92:过去一周里，你平均每天白天户外活动多长时间（可累计）

Q93:你平均每天的睡眠时间（小时）

Q94:你平均每天的睡眠时间（分钟）

Q95:过去一周，你平均每天在室内久坐的时间（小时）

Q96:过去一周，你平均每天在室内久坐的时间（分钟）

Q97:你的父母是否近视

Q98:你过去一年内做过几次视力检查

Q99:不戴眼镜时，你是否有一只或两只眼睛视力低于5.0

Q100:有医生告诉你，你的眼睛有以下问题吗

Q101:你曾为提高视力接受过哪些治疗/矫正

Q102:你平时配戴眼镜/隐形眼镜吗

Q103:若配戴，从几岁开始（岁）

Q104:你配现在的眼镜前，曾接受过哪些检查

Q105:你配第一副眼镜时，曾接受过哪些检查

Q106:你平时背书包的习惯是

Q107:对你来说，书包的重量

Q108:你所在班级的座位是否进行左右轮转

Q109:若选是，每几周轮转一次（周）

Q110:你认为自己的床垫柔软度如何

Q111:你的左右脚鞋底磨损情况

Q112:你是否存在鞋底内外侧磨损不同的情况

Q113:平时对坐姿、站姿的自我要求是

Q114:过去1个月内，你身体以下部位出现过持续酸痛吗