大东关街道老年人居家安全应急预警与适老化改造需求摸底调查问卷

尊敬的老年朋友、各位居民：为摸清辖区老年人居家安全状况和实际需求，科学制定项目实施方案，特开展本次摸底调查。您所提供的信息仅用于项目申报、服务对象筛选和方案制定，我们将严格保密，不作其他用途，请您放心如实作答。请在符合您实际情况的选项中选择；无选项处请用文字填写。如由家属或社区工作人员代为填写，请如实记录老人情况。感谢您的支持与配合！

Q1:受访老人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生年月

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:户籍状况

本街道户籍

本市其他区县

外省市户籍

其他

Q7:婚姻状况

已婚

丧偶

离异

未婚

其他

Q8:当前居住方式

独居（独自一人生活）

与配偶同住

与子女同住

与孙辈同住

与其他亲属同住

入住养老机构

其他

Q9:如为独居，独居的主要原因是

丧偶

离异

未婚

子女长期不在身边

子女分户居住

其他

Q10:如为独居，独居时间已有

不足1年

1年至3年

3年至5年

5年以上

Q11:子女数量（无子女请填0）

填空1

Q12:在本市生活的子女数量（无子女请填0）

填空1

Q13:子女日常探望或联系频率

每天

每周

每月

很少联系

无子女

Q14:您的主要经济来源

退休金或养老金

城乡居民基本养老保险

低保金

特困供养金

残疾人两项补贴

高龄津贴

子女赡养

个人积蓄

其他

Q15:您目前的月收入水平（约）

1000元以下

1000元至2000元

2000元至3000元

3000元以上

说不清

Q16:您目前享受的保障待遇

最低生活保障（低保）

特困供养

残疾人证及补贴

高龄津贴

退役军人优待

以上均无

其他

Q17:您目前的身体健康状况

很好

较好

一般

较差

很差

Q18:您是否患有以下慢性疾病

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

慢性呼吸系统疾病

骨关节疾病

认知障碍（健忘、痴呆）

其他

无

Q19:您的视力状况

正常

轻度减退

明显减退，影响日常生活

Q20:您的听力状况

正常

轻度减退

明显减退，影响交流

Q21:您的生活自理能力（如吃饭、穿衣、洗漱、如厕、上下床、室内行走等）

完全自理

基本自理，部分需他人协助

明显需要他人协助

完全不能自理

Q22:您是否使用助行器具

不使用

拐杖

助行器

轮椅

其他

Q23:您是否有记忆衰退、认知障碍或走失风险

无

轻度健忘

明显认知障碍，有走失风险

Q24:您是否有紧急联系人或监护人

有

无

Q25:紧急联系人/监护人姓名

填空1

Q26:与紧急联系人/监护人的关系

填空1

Q27:紧急联系人/监护人联系电话

填空1

Q28:您的房屋类型

商品房

老旧小区住宅

单位宿舍

自建房或平房

公租房或保障房

其他

Q29:您的房屋楼龄

10年以内

10年至20年

20年至30年

30年以上

不清楚

Q30:您居住的楼层

填空1

Q31:居住楼栋是否有电梯

有电梯

无电梯

Q32:您家是否存在以下居家安全隐患

电线老化或私拉乱接

插座超负荷使用

燃气软管或灶具老化

用气用火后忘记关闭

室内堆放易燃杂物

阳台楼道堆放杂物

香炉/艾灸/吸烟等常态使用明火行为

未安装烟雾报警器

未安装燃气泄漏报警器

无上述情况

其他

Q33:您家卫生间或浴室的情况

有扶手

地面防滑

无扶手

地面湿滑

如厕或洗浴不便

其他

Q34:您家是否存在以下跌倒风险因素

室内有台阶或门槛

地面湿滑

夜间照明不足

家具摆放阻碍通行

地面不平

无

其他

Q35:近一年内，您是否发生过居家安全事故

无

跌倒

火灾或火情

烫伤或烧伤

燃气泄漏

走失

其他

Q36:您对居家防火、防跌倒等安全知识的了解程度

非常了解

基本了解

了解较少

不了解

Q37:您家中目前是否安装以下应急报警或预警设备

烟雾报警器

燃气泄漏报警器

一键紧急呼叫按钮

跌倒报警设备

智能手环或可穿戴设备

智能摄像头

以上均未安装

其他

Q38:您目前使用手机的情况

智能手机，能熟练使用

智能手机，使用不熟练

老年机

无手机

Q39:您是否需要配备应急报警或预警设备

非常需要

比较需要

一般

不太需要

完全不需要

Q40:您最希望配备的应急报警或预警设备（限选3项）

智能烟雾报警器

燃气泄漏报警器

一键紧急呼叫按钮（床头或卫生间）

跌倒报警或可穿戴设备

智能摄像头（家人或社区可查看）

其他

Q41:您是否愿意配合安装和使用应急报警设备

非常愿意

比较愿意

一般

不愿意

Q42:发生紧急情况时，您最希望由谁来响应或联系（可多选）

子女或家人

社区工作人员

网格员

物业人员

120急救

邻居

其他

Q43:如不愿意配合安装应急报警设备，请说明原因

填空1

Q44:您认为目前居家环境存在哪些不便或不适老之处

卫生间如厕或洗浴不便

地面滑

夜间照明不足

起夜不便

室内台阶或门槛

家具不适老

开关门锁不便

无

其他

Q45:您希望进行哪些适老化改造

卫生间加装扶手

卫生间或浴室防滑处理

加装淋浴凳

床边护栏或扶手

改善室内照明

安装安全插座或防漏电设施

适老家具

无障碍坡道

一键呼叫装置

其他

Q46:您是否愿意接受社区上门开展居家安全评估和改造

非常愿意

比较愿意

一般

不愿意

Q47:您是否愿意接受社区提供的居家安全指导或培训

非常愿意

比较愿意

一般

不愿意

Q48:您对本次居家安全应急预警与适老化改造服务还有什么意见和建议？

填空1

Q49:填表方式

老人本人自填

家属或照护者代填

社区工作人员入户代填

Q50:调查员姓名

填空1

Q51:备注（如老人居住安全风险初判、特殊情况说明等）

填空1

大东关街道老年人居家安全应急预警与适老化改造需求摸底调查问卷

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