健康状况调查简表（SF-36）

Q1:姓名

Q2:总体来讲，您的健康状况是：

Q3:跟一年前相比，您觉得自己的健康状况是：

Q4:您的健康状况是否限制了重体力活动（如跑步、举重、参加剧烈运动等）？如果有限制，程度如何？

Q5:您的健康状况是否限制了适度的活动（如移动桌子、扫地、打太极拳等）？如果有限制，程度如何？

Q6:您的健康状况是否限制了手提日用品（如买菜、购物等）？如果有限制，程度如何？

Q7:您的健康状况是否限制了上几层楼梯？如果有限制，程度如何？

Q8:您的健康状况是否限制了上一层楼梯？如果有限制，程度如何？

Q9:您的健康状况是否限制了弯腰、屈膝、下蹲？如果有限制，程度如何？

Q10:您的健康状况是否限制了步行1500米以上的路程？如果有限制，程度如何？

Q11:您的健康状况是否限制了步行1000米的路程？如果有限制，程度如何？

Q12:您的健康状况是否限制了步行100米的路程？如果有限制，程度如何？

Q13:您的健康状况是否限制了自己洗澡、穿衣？如果有限制，程度如何？

Q14:在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因减少了工作或其他活动时间？

Q15:在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因导致本来想要做的事情只能完成一部分？

Q16:在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因导致想要干的工作或活动种类受到限制？

Q17:在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因导致完成工作或其他活动困难增多（需要额外的努力）？

Q18:在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如感到沮丧或忧虑）而减少了工作或活动时间？

Q19:在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如感到沮丧或忧虑）导致本来想要做的事情只能完成一部分？

Q20:在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如感到沮丧或忧虑）导致干事情不如平时仔细？

Q21:在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

Q22:在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？

Q23:在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

Q24:过去1个月里，您觉得生活充实的频率是？

Q25:过去1个月里，您是一个敏感的人的频率是？

Q26:过去1个月里，您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来的频率是？

Q27:过去1个月里，您的心里很平静的频率是？

Q28:过去1个月里，您做事精力充沛的频率是？

Q29:过去1个月里，您情绪低落的频率是？

Q30:过去1个月里，您觉得筋疲力尽的频率是？

Q31:过去1个月里，您是个快乐的人的频率是？

Q32:过去1个月里，您感觉厌烦的频率是？

Q33:过去1个月里，不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）的频率是？

Q34:“我好像比别人容易生病”，哪一种答案最符合您的情况？

Q35:“我跟周围人一样健康”，哪一种答案最符合您的情况？

Q36:“我认为我的健康状况在变坏”，哪一种答案最符合您的情况？

Q37:“我的健康状况非常好”，哪一种答案最符合您的情况？