药品使用意向调查问卷

尊敬的患者：您好！为更好地了解您对药品的需求与期望，优化药品服务与推广，特开展本次问卷调查。您填写的内容仅用于内部调研，我们将严格保密您的个人信息，请根据真实情况填写，感谢您的配合！

Q1:性别

男

女

Q2:年龄

18岁以下

18-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q3:调研产品名称

填空1

Q4:您是否使用过本产品

是

否

Q5:您是通过哪种渠道了解到本药品的？

医生推荐

药店推荐

亲友介绍

广告宣传

网络搜索

其他（请注明）

Q6:您对本药品的名称、功效、适应症了解程度如何？

完全不了解

不太了解

一般

比较了解

非常了解

Q7:您对该药品安全性预期如何？

不放心

不太放心

一般

比较放心

非常放心

Q8:您在选择药品时，是否在意医生的专业建议？

不在意

不太在意

一般

比较在意

非常在意

Q9:您对本药品的价格接受程度如何？

无法接受

不太能接受

一般

可以接受

完全接受

Q10:您是否愿意在医生指导下尝试使用本药品？

不愿意

不太愿意

不确定

比较愿意

非常愿意

Q11:您是否愿意向有需要的亲友提及本药品？

不愿意

不太愿意

不确定

比较愿意

非常愿意

Q12:您希望我们多提供哪类信息？（可多选）

药品功效

使用方法

注意事项

价格优惠

临床案例

其他（请注明）

Q13:您对我们目前的药品宣传、讲解服务是否满意？

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q14:若您对我司学术服务、产品优化等方面有其他意见或建议，欢迎在此填写

填空1

Q15:调查日期

日期

药品使用意向调查问卷

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