基础医学与公共卫生学院校外住宿学生摸排台账调查

Q1:基本信息：姓名

Q2:基本信息：学号

Q3:性别

Q4:民族

Q5:政治面貌

Q6:班级/专业

Q7:年级

Q8:本人联系电话

Q9:身份证号

Q10:家长/紧急联系人信息：家长/紧急联系人姓名

Q11:家长/紧急联系人信息：家长联系电话

Q12:是否校外住宿（仅在校外住宿（非学校统一安排宿舍）的学生需继续填写以下住宿相关信息）

Q13:校外住宿详细地址（精确到小区/楼栋/单元/门牌号，务必具体、可到达）

Q14:房屋产权性质

Q15:房东姓名（房屋为租赁时填写房东信息；自有或借住可填“无”）

Q16:房东联系电话（房屋为租赁时填写房东信息；自有或借住可填“无”）

Q17:租住形式

Q18:同住人员情况（填写同住人员的姓名、与学生关系（如父母、亲属、同学等））

Q19:是否家长陪同居住（按学校管理规定，校外住宿须由家长（法定监护人）或家长书面委托的成年直系亲属陪同共同居住）

Q20:陪同居住家长信息：陪同居住家长姓名

Q21:陪同居住家长信息：陪同家长与学生关系

Q22:陪同居住家长信息：陪同家长联系电话

Q23:入住起始日期（填写正式入住校外住所的日期）

Q24:预计住宿时长（填写预计在校外居住的时长（如半年、一学年等））

Q25:距校距离及通勤方式（填写住所与校区的距离（公里或车程）及主要通勤方式（步行/公交/地铁/自驾等））

Q26:是否已办理校外住宿审批手续

Q27:审批备案情况（填写学院审批、备案的具体情况）

Q28:既往病史/特殊情况（按学生自愿原则，登记可能影响安全的健康或特殊情况（如慢性病、心理重点关注等），无则填“无”）

Q29:安全风险备注（登记住所周边安全、用电用火隐患、晚归风险等需要关注的事项，无则填“无”）