入群体质测试收集表

Q1:您的花名（请如实填写）

Q2:您的性别

Q3:您的年龄段

Q4:近一个月，您是否会气短，容易喘、上气不接下气

Q5:近一个月，您是否会神疲、乏力，容易累，不想动

Q6:近一个月，您是否会自汗，不动或者稍微一动就出汗

Q7:近一个月，您是否会懒言，不想说话、说话觉得费力气

Q8:近一个月，您的面色是否淡白或者萎黄，没有光泽

Q9:近一个月，您是否会头晕眼花，蹲起容易发晕

Q10:近一个月，您是否会心悸，莫名心慌、心跳明显

Q11:近一个月，您是否会失眠，入睡难、容易醒、睡不踏实

Q12:近一个月，您是否会手足麻木，手脚发麻

Q13:近一个月，您的月经量是否偏少、颜色偏淡（男士不用选）

Q14:综合来看，您如何评价自己近期的睡眠情况

Q15:您还有哪些气血不足的表现？（请自述补充）

Q16:素颜面部照片（仅作为产品体验对照参考，如需作素材使用会脱敏打码处理，可上传多张，必填）

Q17:清晰舌苔照片（正面图+舌下脉络图，共2张，文件上传，必填）

Q18:请确认以下事项