诺丁山酒店2026年10月27日婚宴疑似食源性疾病流行病学调查问卷

您好！针对本次婚宴后疑似出现的食源性疾病情况，宁波市江北区疾病预防控制中心特开展本次调查。您的真实反馈对我们明确致病原因、采取防控措施至关重要，所有信息将严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的联系电话

填空1

Q3:您的出生日期

日期

Q4:您的性别

男

女

Q5:您的就餐桌号是？

Q6:参加婚宴后48小时内，您是否出现过身体不适症状？

是

否

Q7:若您出现不适，主要有哪些症状？（可多选）

恶心

呕吐（后面填呕吐次数）

腹痛（后面填疼痛部位，如上腹部，脐周等）

腹泻（后面填腹泻次数）

发热（后面填发热程度，如38.6）

头痛

乏力

皮疹

其他

Q8:首次出现的症状是？

恶心

呕吐

腹痛

腹泻

发热

头痛

乏力

皮疹

其他

Q9:若您出现不适，请填写首次出现症状的具体时间（格式示例：2026-10-27 18:30）

填空1

Q10:若您出现不适，是否前往医疗机构就诊？若已就诊，请填写就诊医院名称及诊断结果

填空1

Q11:本次婚宴您食用过以下哪些冷菜？（可多选）

宁波咸呛蟹

奉化油焖笋

酱香牛肉

蔬菜沙拉

蜀香口水鸡

海苔腰果

蛋黄鸭卷

爽口小木耳

红枣莲子

青瓜海蜇头

以上冷菜均未食用

Q12:本次婚宴您食用过以下哪些热菜/主食？（可多选）

港式鲍参翅肚羹

金蒜银丝大龙虾

广式玫瑰豉油鸡

葱油淋青蟹

鲜活明虾

冰鲜鲍鱼

天府秘制樟茶鸭

红烧大圆蹄

鲜活东星斑

雪菜笋丝大黄鱼

文火牛肉

蜜汁和味叉烧

白灼广东靓菜心

桂花酒酿小元宵

金麦流沙包

东坡小肉包

时令水果大拼盘

以上热菜主食均未食用

Q13:本次婚宴您饮用过以下哪些酒水饮品？（可多选）

红酒

黄酒

啤酒

可乐

雪碧

橙汁

椰奶

以上饮品均未饮用

Q14:您认为还有哪些可能与本次身体不适相关的情况？如有请补充说明

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诺丁山酒店2026年10月27日婚宴疑似食源性疾病流行病学调查问卷

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