中国系统性红斑狼疮患者生存现状调研

为更好了解当前SLE患者对于疾病认知以及在治疗过程中的需求，特开展此次调研。您在本次调研中的答案仅作为您个人的观点，没有对错之分，您的任何信息对我们都是非常有价值的。同时我们也会遵循调研准则，没有您的许可我们不会泄露您个人信息给任何第三方。

:患者填写：【第1部分：基本信息】

Q1:您姓名的拼音首字母缩写

填空1

Q2:您的出生年月

日期

Q3:您的性别

男

女

Q4:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q5:您的最高学历

初中及以下

高中

大专

本科

研究生及以上

Q6:您的职业

农、林、牧、渔劳动者

生产工人

服务人员

医护人员

教育/科研工作者

行政/管理人员

信息技术/金融从业者

文艺/媒体从业者

自由职业者

家庭主妇/主夫

其他

Q7:您所在的城市（市-乡-镇）

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:您的家庭年收入水平

≤5万

5-10万(包含10万)

10-15万(包含15万)

15-30万(包含30万)

＞30万

Q9:您就诊时的费用类型

不明

社会基本医疗保险

商业医疗保险

大病统筹

新型农村合作医疗

城镇居民基本医疗保险

公费医疗

自费

其他

Q10:您首次确诊SLE日期是

日期

Q11:您首次出现SLE相关症状的时间是

日期

:患者填写：【第2部分：就医行为】

Q12:过去12个月内，您实际到院复诊的次数

填空1

Q13:您复诊时医院的类型是

省级医院

市级医院

县(区)级医院

乡卫生院

民营医院

Q14:就医行为量表

没有

很少

有时

经常

总是

不涉及

其他

Q15:药物依从性量表

0分是

1分否

Q16:4-8 您觉得要记起按时、按量服药很困难吗？

1分从不

0.75分偶尔

0.5分有时

0.25分经常

0分所有时间

中国系统性红斑狼疮患者生存现状调研

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