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Q1:姓名

填空1

Q2:单位

填空1

Q3:自发性运动(上肢)

左评分-0分-上肢无运动

左评分-1分-手指动作

左评分-2分-腕部主动运动

左评分-3分-肘部抗重力运动（达到手部和前臂离开支撑面）

左评分-4分-肩部抗重力运动（到肩部离开支撑）

右评分-0分-上肢无运动

右评分-1分-手指动作

右评分-2分-腕部主动运动

右评分-3分-肘部抗重力运动（达到手部和前臂离开支撑面）

右评分-4分-肩部抗重力运动（达到肩部离开支撑面）

Q4:自发性运动(下肢)

左评分-0分-下肢无运动

左评分-1分-仅踝部运动

左评分-2分-非重力下膝/髋部主动运动（达到手部和前臂离开支撑面）

左评分-3分-主动抗重力下髋内收/内旋（仰卧位时双膝离开测试垫，如果因为关节挛缩导致双膝屈曲离开测试垫，则不能给分）

左评分-4分-髋部抗重力运动（仰卧时双脚和双膝抬离测试垫）

右评分-0分-下肢无运动

右评分-1分--仅踝部运动

右评分-2分-非重力下膝/髋部主动运动（达到手部和前臂离开支撑面）

右评分-3分-主动抗重力下髋内收/内旋（仰卧位时双膝离开测试垫，如果因为关节挛缩导致双膝屈曲离开测试垫，则不能给分）

右评分-4分-髋部抗重力运动（仰卧时双脚和双膝抬离测试垫）

Q5:手部抓握

左评分-0分-无抓握反应

左评分-1分-只在没有牵引的情况下，维持抓握

左评分-2分-维持抓握，前臂抬离垫面（肘部未离开垫面）

左评分-3分-维持握直至肘部抬离床面（肩部未离开垫面）

左评分-4分-维持持抓握直至肩部抬离床面

右评分-0分-无抓握反应

右评分-1分-只在没有牵引的情况下，维持抓握

右评分-2分-维持抓握，前臂抬离垫面（肘部未离开垫面）

右评分-3分-维持握直至肘部抬离床面（肩部未离开垫面）

右评分-4分-维持持抓握直至肩部抬离床面

Q6:视觉刺激时头部保持中位线

0分-头部倒向侧方，无法保持正中位，或不转回正中位

1分-头部保持在中线15°＜5秒

2分-将头部保持在中线15°≥5秒

3分-头部主动向中线位回转部分角度

4分-头部可从最大旋转位置回到正中位

Q7:髋内收肌肉

左评分-0分-无法控制膝盖离开支撑面

左评分-2分-保持膝盖离床1-5秒

左评分-4分-保持膝盖离床≥5秒以上，或者把脚抬离支撑面

右评分-0分-无法控制膝盖离开支撑面

右评分-2分-保持膝盖离床1-5秒

右评分-4分-保持膝盖离床≥5秒以上，或者把脚抬离支撑面

Q8:翻身：从腿部引出

左评分-0分-骨盆被动地抬离支撑面，没有自发动作

左评分-1分-骨盆和躯干抬离支撑面，头部转向一侧，手臂仍留在身体躯干后面

左评分-2分-骨盆、躯干和手臂抬离支撑面，头部转动并翻至侧卧（手臂伸到身体前面）

左评分-3分-可翻身至俯卧位，但头部不能从侧方抬起（可完全移除身体下方手臂，完成翻身）

左评分-4分-牵引后，头部从侧方抬起翻成俯卧位

右评分-0分-骨盆被动地抬离支撑面，没有自发动作

右评分-1分-骨盆和躯干抬离支撑面，头部转向一侧，手臂仍留在身体躯干后面

右评分-2分-骨盆、躯干和手臂抬离支撑面，头部转动并翻至侧卧（手臂伸到身体前面）

右评分-3分-可翻身至俯卧位，但头部不能从侧方抬起（可完全移除身体下方手臂，完成翻身）

右评分-4分-牵引后，头部从侧方抬起翻成俯卧位

Q9:翻身：从手臂引出

左评分-0分-头部转向一侧，躯干仍留在支撑面上或肩膀被动地抬起

左评分-1分-头部转向一侧；肩膀和躯干从支撑面抬起

左评分-2分-侧翻，腿部跨过并内收，使骨盆垂直

左评分-3分-翻转到俯卧位，无侧向头部翻正，必须完全离开承重来完成翻身

左评分-4分-头部往侧边抬起，侧翻到俯卧位

右评分-0分-头部转向一侧，躯干仍留在支撑面上或肩膀被动地抬起

右评分-1分-头部转向一侧；肩膀和躯干从支撑面抬起

右评分-2分-侧翻，腿部跨过并内收，使骨盆垂直

右评分-3分-翻转到俯卧位，无侧向头部翻正，必须完全离开承重来完成翻身

右评分-4分-头部往侧边抬起，侧翻到俯卧位

Q10:肩关节屈曲、肘关节屈曲及水平外展

0分-没有尝试

1分-能使手臂抬离身体

2分-手臂抬离身体后弯曲肘部

3分-手臂无抗重力运动，肩膀弯曲到45°

4分-伸手时，手抬离支撑面，手臂抗重力运动

Q11:肩屈曲和肘屈曲

左评分-0分-上肢未尝试抬起

左评分-1分-只有肘关节弯曲

左评分-2分-任何肩关节屈曲或外展

左评分-3分-肩关节可外展或屈曲至30°

左评分-4分-肩关节可外展或屈曲至60°

右评分-0分-上肢未尝试抬起

右评分-1分-只有肘关节弯曲

右评分-2分-任何肩关节屈曲或外展

右评分-3分-肩关节可外展或屈曲至30°

右评分-4分-肩关节可外展或屈曲至60°

Q12:膝伸展

0分-无可见的膝关节伸展

1分-任何可见的膝关节伸展

2分-伸膝15°~45°

4分-伸膝＞45°

Q13:髋屈和足背屈

左评分-0分-无主动髋、膝或踝关节活动动

左评分-1分-仅踝关节背屈

左评分-3分-任何髋屈曲或膝屈曲

左评分-4分-髋屈曲或膝屈曲>30°

右评分-0分-无主动髋、膝或踝关节活动动

右评分-1分-仅踝关节背屈

右评分-3分-任何髋屈曲或膝屈曲

右评分-4分-髋屈曲或膝屈曲>30°

Q14:头部控制

0分-没有反应，头下垂

1分-15秒内屈曲位主动抬起或旋转头部两次(用力呼吸带动头部活动不计分)

2分-头部保持在中线＞5秒（头部倾斜、前屈或伸展最多不能超过30°）

3分-头部直立>15秒(若前后摆动，记为2）

4分-头部达到直立位，并能控制头部自由转动

Q15:屈肘与第14项一起评分

0分-无明显肌肉收缩

2分-肱二头肌收缩，但无肘关节屈左曲

4分-主动肘关节屈曲

Q16:颈屈与第13项一起评分

0分-无肌肉收缩

2分-明显的胸锁乳突肌肉收缩

4分-头抬离开床面

Q17:头部/颈部伸展（Landau）

0分-无头部伸展

2分-部分伸展头部，但没有达到水平

4分-头部向水平面或水平面以上伸展

Q18:脊柱侧曲（Galant）

0分-无反应

2分-可见椎旁肌收缩

4分-向刺激方向转动骨盆，偏离身体轴心

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