EORTC QLQ-C30 (V3) 生命质量调查问卷

Q1:您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？

Q2:长距离行走对您来说有困难吗？

Q3:户外短距离行走对您来说有困难吗？

Q4:您白天需要待在床上或椅子上吗？

Q5:您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？

Q6:在过去的一星期内，您在工作和其他日常活动中是否受到限制？

Q7:在过去的一星期内，您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？

Q8:在过去的一星期内，您有气短吗？

Q9:在过去的一星期内，您有疼痛吗？

Q10:在过去的一星期内，您需要休息吗？

Q11:在过去的一星期内，您睡眠有困难吗？

Q12:在过去的一星期内，您觉得虚弱吗？

Q13:在过去的一星期内，您食欲不振（没有胃口）吗？

Q14:在过去的一星期内，您觉得恶心吗？

Q15:在过去的一星期内，您有呕吐吗？

Q16:在过去的一星期内，您有便秘吗？

Q17:在过去的一星期内，您有腹泻吗？

Q18:在过去的一星期内，您觉得累吗？

Q19:在过去的一星期内，疼痛影响您的日常活动吗？

Q20:在过去的一星期内，您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？

Q21:在过去的一星期内，您觉得紧张吗？

Q22:在过去的一星期内，您觉得忧虑吗？

Q23:在过去的一星期内，您觉得脾气急躁吗？

Q24:在过去的一星期内，您觉得压抑（情绪低落）吗？

Q25:在过去的一星期内，您感到记忆困难吗？

Q26:在过去的一星期内，您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？

Q27:在过去的一星期内，您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？

Q28:在过去的一星期内，您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？

Q29:您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？（1分=非常差，7分=非常好）

Q30:您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？（1分=非常差，7分=非常好）

Q31:LC13在过去一周内，您咳嗽的有多厉害？

Q32:您咯血吗（痰中带血）？

Q33:休息时感到气促吗

Q34:步行时感到气促吗

Q35:爬楼梯时感到气促吗

Q36:您有过口腔或舌头疼痛吗

Q37:您有过吞咽困难吗

Q38:您有过手或脚的刺痛吗

Q39:您有过脱发吗

Q40:您有过胸痛吗

Q41:您有过手臂或肩膀疼痛吗

Q42:有过身体其它部分的疼痛吗

Q43:如果有请写出什么部位

Q44:您服过止痛药吗？

Q45:如果服过，作用大吗

Q46:患者姓名

Q47:患者住院号