肝脏调理第0天信息收集问卷

您好，本次是肝脏调理产品试食测试的第0天（服用前）信息收集，请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于测试研究，我们会严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:身高（cm）/体重（kg）

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:填写日期

日期

Q7:既往病史

填空1

Q8:近3个月是否有用药情况

无

有

Q9:您的日常作息符合以下哪些情况

经常熬夜

作息规律

应酬频繁

久坐少动

其他

Q10:您每周的饮酒频率是

不饮酒

1-2次

3-5次

≥6次

Q11:面色暗黄、气色萎黄（0分=完全无症状，5分=严重）

Q12:面部出油多、易长痘（0分=完全无症状，5分=严重）

Q13:皮肤暗沉、无光泽（0分=完全无症状，5分=严重）

Q14:日常疲劳乏力、精力不济（0分=完全无症状，5分=严重）

Q15:熬夜后次日疲惫、恢复慢（0分=完全无症状，5分=严重）

Q16:午后犯困、注意力难集中（0分=完全无症状，5分=严重）

Q17:晨起口苦、口臭（0分=完全无症状，5分=严重）

Q18:肝区胀痛、胁肋不适（0分=完全无症状，5分=严重）

Q19:酒后宿醉感重、恢复慢（0分=完全无症状，5分=严重）

Q20:手脚乏力、动则累（0分=完全无症状，5分=严重）

Q21:免疫力低、易感冒（0分=完全无症状，5分=严重）

Q22:睡眠浅、凌晨1-3点易醒（0分=完全无症状，5分=严重）

Q23:腹胀、消化不良（0分=完全无症状，5分=严重）

肝脏调理第0天信息收集问卷

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