云南省县域医共体癌痛负担与照护级联多中心研究问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:填写人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:住院号

填空1

Q4:请问您是否愿意接受本次随访调查？

是

否（结束问卷）

Q5:患者最近3个月/去世前3个月是否感到过身体疼痛？（含轻、中、重度）

是

否（结束问卷）

Q6:病历系统查到的治疗药物

填空1

填空2

Q7:病例系统查到的治疗药物分类

普通止疼药

弱阿片

强阿片

Q8:病例系统是否办麻醉卡

是

否

Q9:患者当前所处的肿瘤治疗阶段是？

1 初诊未治疗（已确诊，尚未开始任何抗肿瘤治疗）

2 治疗中（正在接受首次或持续的手术、放疗、化疗、靶向、免疫等抗肿瘤治疗，且无明确复发/转移）

3 根治治疗后随访（已完成根治性治疗，目前定期复查且无明确复发/转移）

4 复发/转移治疗（已明确复发或转移，正在或计划接受抗肿瘤治疗）

5 仅支持/姑息治疗（当前不再接受抗肿瘤治疗，仅进行症状控制、舒缓或临终照护）

无法判断

Q10:患者目前情况

存活

死亡

Q11:最近疼痛最严重的时候，大概是哪种情况？

0分：完全不痛

1～3分（轻度）：有点疼，可以忍受，不怎么影响睡觉

4～6分（中度）：疼痛明显，影响睡眠或生活

7～10分（重度）：剧烈疼痛，严重影响休息或生活

Q12:疼痛主要位于哪些部位？

头部或颈部

胸部或背部

腹部或盆腔

腰部或骶部

骨骼或四肢

全身多处疼痛

其他：______

Q13:出现疼痛后，患者是否曾因为疼痛到医疗机构就诊，或向医生、护士寻求过专业帮助？

是

否

Q14:有疼痛但没有因疼痛就诊或寻求专业帮助，主要原因是什么？

疼痛较轻，觉得可以忍受，不需要就诊

认为癌症疼痛是正常现象，没有必要专门治疗

不知道癌痛可以治疗或不知道应该去哪里就诊

担心止痛药成瘾

担心止痛药副作用

交通不便或就医距离较远

担心费用或经济负担

身体状况较差，不方便就诊

已自行处理，认为无需再求助

无人陪同/照护支持不足

其他：____

Q15:患者因疼痛就诊或咨询后，是否实际接受过止痛药或其他镇痛治疗？

是

否

Q16:已经因疼痛就诊，但没有接受镇痛治疗，主要原因是什么？

医生认为疼痛较轻，暂不需要镇痛治疗

医生未建议或未开具镇痛治疗

医疗机构没有合适的止痛药或药物供应不足

取药、续方或往返医院不方便

医生已经开药或建议治疗，但患者没有使用

患者本人或家属担心成瘾

患者本人或家属担心药物副作用

患者本人或家属认为疼痛能忍，不愿使用

费用或经济负担

其他：______

Q17:患者接受过哪些止痛治疗？

普通止痛药（如布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布、对乙酰氨基酚、萘普生、依托考昔等）

弱阿片类（如曲马多、可待因等）

强阿片类（如吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮等）

注射止痛药、镇痛泵或介入治疗（如神经毁损、鞘内泵等）

放疗（如骨转移放疗）

其他：______

记不清具体治疗

Q18:主要去哪里进行癌痛就医诊治及开药？

市级或以上大医院

县级医院

乡镇卫生院/社区卫生服务中心

村卫生室/私人诊所

药店买药(只能买到非处方止痛药)

互联网医院/线上开药邮寄到家

没去过医疗机构开药

其他：______

Q19:您是否办理了麻醉卡或癌痛建档？

是

否

不清楚

Q20:治疗后，止痛效果怎么样？

4度完全缓解：原疼痛消失

3度明显缓解：疼痛明显减轻，基本不影响睡眠和生活疼痛减轻约 3/4（≥75%）

2度中度缓解：有所减轻，但仍影响睡眠或生活

1度轻度缓解：稍微减轻，但疼痛仍较明显

0度未缓解：疼痛无减轻甚至加重

不清楚

Q21:如果镇痛后疼痛仍未得到明显缓解，主要存在什么情况？

药效维持时间短，下一次服药前又明显疼痛

平时疼痛还好，但会突然来一阵剧烈疼痛（爆发痛）

因恶心、便秘、头晕等副作用而少吃或停药

觉得疼痛轻了或怕成瘾，自行减少了药量

因呕吐、吞咽困难、肠梗阻等无法口服吃药，需要换贴剂、针剂但没有换或没条件换

当地缺药，或续方、取药不方便

病情加重，疼痛越来越重原来的药不管用了

其他：______