辛庄人民医院职工流感疫苗接种意向登记表（亚单位疫苗）

您好，为方便统计流感疫苗接种需求，有序安排接种工作，请您如实填写以下信息，感谢您的配合。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:身份证号

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:是否有意愿接种本次流感疫苗

是

否

暂不确定

Q7:是否有流感疫苗接种史

有

无

不清楚

Q8:您是否存在以下接种禁忌（可多选）

对疫苗成分过敏

既往接种疫苗出现过严重不良反应

处于发热、急性疾病发作期

严重慢性疾病未控制

无上述情况

其他

辛庄人民医院职工流感疫苗接种意向登记表（亚单位疫苗）

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