青少年家庭与学习状况调研问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:您的性别

男

女

Q2:身份证号

填空1

Q3:年龄

填空1

Q4:学校

填空1

Q5:年级

填空1

Q6:户口类型

城镇

农村

郊区

Q7:家庭人口数

1

2

3

4

5

6人以上

Q8:留守经历

有

无

Q9:亲子关系

好

一般

不好

很差

Q10:父母关系

好

一般

不好

离婚

分居

再婚

Q11:父亲年龄

填空1

Q12:母亲年龄

填空1

Q13:学习自我评估

优秀

良好

中等

较差

很差

Q14:住校与否

是

否

Q15:平时和谁居住

父母

爷爷奶奶

外公外婆

其他人

几个兄弟姐妹

Q16:学校有无心理咨询室

有

无

Q17:学校有无心理咨询师

有

无

Q18:家庭经济状况

很富裕

富裕

中等

较贫困

贫困

Q19:最近一次语文成绩

填空1

Q20:最近一次数学成绩

填空1

Q21:最近一次英语成绩

填空1

Q22:新的计划和想法有时候会让我无法专心于现有的计划。（1表示完全不符合，2表示比较不符合，3表示不确定，4表示比较符合，5表示完全符合）

1

2

3

4

5

Q23:挫折不会使我气馁。（1表示完全不符合，2表示比较不符合，3表示不确定，4表示比较符合，5表示完全符合）

1

2

3

4

5

Q24:当我着迷在某个计划一阵子后，会失去兴趣。（1表示完全不符合，2表示比较不符合，3表示不确定，4表示比较符合，5表示完全符合）

1

2

3

4

5

Q25:我是个努力学习的人。（1表示完全不符合，2表示比较不符合，3表示不确定，4表示比较符合，5表示完全符合）

1

2

3

4

5

Q26:我时常确立一个目标，但一段时间后又追求别的目标。（1表示完全不符合，2表示比较不符合，3表示不确定，4表示比较符合，5表示完全符合）

1

2

3

4

5

Q27:我很难把注意力集中在一个要好几个月才能完成的计划上。（1表示完全不符合，2表示比较不符合，3表示不确定，4表示比较符合，5表示完全符合）

1

2

3

4

5

Q28:无论什么事情，我开了头就会把它做完。（1表示完全不符合，2表示比较不符合，3表示不确定，4表示比较符合，5表示完全符合）

1

2

3

4

5

Q29:我很勤劳（我不轻言放弃）。（1表示完全不符合，2表示比较不符合，3表示不确定，4表示比较符合，5表示完全符合）

1

2

3

4

5

Q30:这道题请选择完全符合。（1表示完全不符合，2表示比较不符合，3表示不确定，4表示比较符合，5表示完全符合）

1

2

3

4

5

Q31:因为我们彼此有误解，以致在计划家庭活动上出现困难。（1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意）

1

2

3

4

Q32:面临危机时我们能够互相支援。（1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意）

1

2

3

4

Q33:我们不能互相倾诉自己不开心的感觉。（1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意）

1

2

3

4

Q34:无论家中成员是怎样的一个人，他（她）都会被接纳。（1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意）

1

2

3

4

Q35:我们避免谈及自己的恐惧和担忧。（1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意）

1

2

3

4

Q36:我们能够互相表达自己的感受。（1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意）

1

2

3

4

Q37:成员之间存在着许多不开心的情绪。（1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意）

1

2

3

4

Q38:无论我们是怎样的人，我们都会被家人接纳。（1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意）

1

2

3

4

Q39:对我的家庭来说要做一些决定是困难的。（1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意）

1

2

3

4

Q40:我们能够决定如何去解决问题。（1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意）

1

2

3

4

Q41:我们的相处并不好。（1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意）

1

2

3

4

Q42:家庭成员互相倾诉心事。（1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意）

1

2

3

4

Q43:我希望将来能致力于改善社会。（0为完全不符合，5为完全符合，数字0-5与自己符合程度递增）

0

1

2

3

4

5

Q44:我希望在生命将近，回顾自己的人生时，觉得完整且有意义。（0为完全不符合，5为完全符合，数字0-5与自己符合程度递增）

0

1

2

3

4

5

Q45:我希望将来自己会身体健康。（0为完全不符合，5为完全符合，数字0-5与自己符合程度递增）

0

1

2

3

4

5

Q46:我希望将来可以赚很多钱。（0为完全不符合，5为完全符合，数字0-5与自己符合程度递增）

0

1

2

3

4

5

Q47:我希望将来会有关心和支持自己的人。（0为完全不符合，5为完全符合，数字0-5与自己符合程度递增）

0

1

2

3

4

5

Q48:我希望将来会出名。（0为完全不符合，5为完全符合，数字0-5与自己符合程度递增）

0

1

2

3

4

5

Q49:我希望在发型和衣着上跟随时尚潮流。（0为完全不符合，5为完全符合，数字0-5与自己符合程度递增）

0

1

2

3

4

5

Q50:因为我至少需要高中学历，以后才能找到一份高薪的工作。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q51:因为我体验到快乐和满足的同时能学习新的东西。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q52:因为我认为高中教育有助于为我选择职业做好准备。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q53:因为我真的很喜欢上学。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q54:我不知道，我真的觉得我在学校是在浪费时间。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q55:为了在学习上超越自我的同时，体验到快乐。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q56:向自己证明我有能力完成高中学历。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q57:以便以后获得一份更有声望的工作。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q58:为了在发现从未见过的新事物时所体验到快乐。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q59:因为他能使我进入我中意的就业市场。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q60:因为对我来说，学校很有趣。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q61:我曾经有很好的理由去上学，然而，现在我不知道是否应该继续上学。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q62:当我在一项个人成就上超越自己时我所体验到的快乐。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q63:因为当我在学校取得成功时我觉得自己很重要。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q64:因为我以后想过“美好的生活”。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q65:为了在我感兴趣的学科中拓宽知识，从中获得乐趣。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q66:因为这将帮助我更好的选择我的职业方向。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q67:因为当我与有趣的老师讨论时，我能体验到快乐。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q68:我不明白为什么要上学，坦率的说，我一点也不在乎。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q69:为了在完成困难的学习活动过程中所感受到的满足感。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q70:为了证明我是一个聪明的人。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q71:为了以后有更好的待遇。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q72:因为我的学习可以让我了解许多我感兴趣的事。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q73:因为我相信我的高中教育会提高我胜任工作岗位的能力。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q74:在学习有趣的功课时我能体会到兴奋的感觉。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q75:我不知道原因我不明白我在学校干什么。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q76:因为高中让我在追求卓越的学习中体验到个人满足感。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q77:因为我想向自己证明我能在学业上取得成功。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q78:这道题请选择完全不符合。（1表示完全不符合，7表示完全符合，数字1-7对应表示对应程度递增）

1

2

3

4

5

6

7

Q79:我能够精力充沛地投入学习。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

2

3

4

5

Q80:最近感到心里很空，不知道该干什么。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

2

3

4

5

Q81:我学习太差了，真的想放弃。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

2

3

4

5

Q82:我能够经常达到自己的目标。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

2

3

4

5

Q83:一天的学习结束，我感到疲劳至极。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

2

3

4

5

Q84:我觉得自己反正不懂学不学都无所谓。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

2

3

4

5

Q85:当学习时我忘记了周围的一切。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

2

3

4

5

Q86:学习方面我体会不到成就感。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

2

3

4

5

Q87:最近一段时间我常常感到精疲力尽。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

2

3

4

5

Q88:我能够很好的应付考试。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

2

3

4

5

Q89:在学校我经常感到精疲力尽。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

2

3

4

5

Q90:我抱着玩世不恭的心态学习。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

2

3

4

5

Q91:我能有效的解决学习中出现的问题。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

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3

4

5

Q92:我觉得学习对我没有意义。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

2

3

4

5

Q93:我总能轻松一些学习方面的问题。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

2

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4

5

Q94:我很容易掌握所学知识。（1表示完全不符合，5表示完全符合，从1-5表示符合程度递增）

1

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3

4

5