学生HPV疫苗接种情况调查表

您好！为了解本校学生HPV疫苗接种情况，统筹后续接种安排，请您根据实际情况如实填写以下内容，感谢您的配合。

Q1:孩子所在班级

八（1）班

八（2）班

八（3）班

八（4）班

八（5）班

八（6）班

八（7）班

八（8）班

八（9）班

八（10）班

八（11）班

八（12）班

八（13）班

八（14）班

八（15）班

八（16）班

九（1）班

九（2）班

九（3）班

九（4）班

九（5）班

九（6）班

九（7）班

九（8）班

九（9）班

九（10）班

九（11）班

九（12）班

九（13）班

九（14）班

九（15）班

九（16）班

九（17）班

九（18）班

九（19）班

九（20）班

九（21）班

九（22）班

Q2:孩子姓名

填空1

Q3:是否已接种HPV疫苗

是

否

Q4:接种疫苗种类（已接种者填写）

二价

其他（四价/九价/进口等）

不清楚

Q5:已接种针数（已接种者填写）

1针

2针

3针

Q6:是否愿意接种HPV疫苗（未接种者填写）

愿意

暂不愿意

Q7:意向接种疫苗种类（愿意接种者填写）

免费2价疫苗

4价疫苗

自费9价疫苗

Q8:未接种原因（所有未接种学生必填）

已同意待接种-已签知情同意书，等待集中接种日

已同意待接种-已同意但近期请假/外出，需另约时间

接种禁忌-对疫苗成分（含酵母蛋白）严重过敏

接种禁忌-既往接种HPV疫苗后发生严重过敏反应

接种禁忌-未控制的严重神经系统疾病（如癫痫）

接种禁忌-中重度凝血功能障碍/血小板减少症

疾病暂缓-正在发热（腋温≥37.3℃）

疾病暂缓-急性疾病期或慢性病急性发作期

疾病暂缓-近14天内接种过其他疫苗

疾病暂缓-近3个月内使用过免疫球蛋白或血液制品

疾病暂缓-月经期伴严重不适或有晕针史

疾病暂缓-免疫性疾病/正在使用免疫抑制剂，需专科评估

家长拒绝-担心疫苗安全性与不良反应

家长拒绝-认为孩子年龄小、暂无必要

家长拒绝-受网络传言影响（如担心影响生育）

家长拒绝-已自费接种四价/九价，不再接种免费二价

家长拒绝-经多次沟通仍明确拒绝

异地就读-已转学/借读至外校

异地就读-随父母迁居外省

异地就读-回原籍就读（省内跨市）

其他原因-因病休学/长期不在校

其他原因-其他特殊情况

学生HPV疫苗接种情况调查表

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