中文版低视力者生活质量量表（CLVQOL）

Q1:双眼感到疲劳时（例如只在短时期的用眼后），您的困难程度是？

Q2:夜间在家中用眼时，您的困难程度是？

Q3:在适量的光线下看东西，您的困难程度是？

Q4:感到光线刺眼时（例如汽车灯或太阳使您眼花），您的困难程度是？

Q5:看路标时，您的困难程度是？

Q6:看电视（或欣赏图片时），您的困难程度是？

Q7:看移动的物体（例如路上的汽车）时，您的困难程度是？

Q8:判断物体的远近或深浅（例如当您伸手拿杯子时），您的困难程度是？

Q9:看清楼梯或栏杆时，您的困难程度是？

Q10:在户外走动时（例如在不平坦的人行道上），您的困难程度是？

Q11:在有车辆的时候过街时，您的困难程度是？

Q12:总的来说，视力对日常活动的影响带来的困难程度是？

Q13:您对目前的生活状态不满意的程度是？

Q14:您对不能完成一些工作而感到烦恼的程度是？

Q15:走亲访友受到限制的程度是？

Q16:您对自己目前的视（眼）力状况的了解程度是？

Q17:看大写的字体（例如报纸的标题）时，您的困难程度是？

Q18:读报纸文章和书本时，您的困难程度是？

Q19:读标签（例如贴在药瓶或药盒上的）时，您的困难程度是？

Q20:读信件时，您的困难程度是？

Q21:使用一些工具（例如缝线或剪、切东西时），您的困难程度是？

Q22:自己看钟、表时，您的困难程度是？

Q23:签名或写卡片时，您的困难程度是？

Q24:识别您自己的笔迹时，您的困难程度是？

Q25:做每天的日常活动（例如做家务）时，您的困难程度是？