特殊需求儿童入学调查表（家长填写）

Q1:孩子姓名

Q2:孩子出生日期

Q3:填写人姓名

Q4:与孩子的关系

Q5:填表日期

Q6:触觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态

Q7:孩子对被他人轻触（牵手、擦手、拉手）的反应是

Q8:孩子对被他人轻触的反应备注（请写明具体例子、频率、强度与出现情境）

Q9:孩子对拥抱、身体贴近的反应是

Q10:孩子对拥抱、身体贴近的反应备注

Q11:孩子对按摩、深压（按压、挤压）的反应是

Q12:孩子对按摩、深压的反应备注

Q13:孩子对衣物标签、袜子接缝的反应是

Q14:孩子对衣物标签、袜子接缝的反应备注

Q15:孩子对洗头的反应是

Q16:孩子对洗头的反应备注

Q17:孩子对洗脸的反应是

Q18:孩子对洗脸的反应备注

Q19:孩子对洗手的反应是

Q20:孩子对洗手的反应备注

Q21:孩子对玩沙、玩泥、玩水的反应是

Q22:孩子对玩沙、玩泥、玩水的反应备注

Q23:前庭觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态

Q24:孩子对秋千、滑梯的反应是

Q25:孩子对秋千、滑梯的反应备注

Q26:孩子对旋转（转圈、旋转椅）的反应是

Q27:孩子对旋转的反应备注

Q28:孩子对举高、抛接的反应是

Q29:孩子对举高、抛接的反应备注

Q30:孩子对跑动、跳跃、上下楼梯的反应是

Q31:孩子对跑动、跳跃、上下楼梯的反应备注

Q32:孩子是否晕车、怕登高、容易失衡

Q33:孩子晕车、怕登高、容易失衡的情况备注

Q34:本体觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态

Q35:孩子拿东西过轻/过重、关门过猛的频率是

Q36:孩子拿东西力度相关情况备注

Q37:孩子爱撞、压、挤身体，喜欢重压的频率是

Q38:孩子喜欢身体重压相关情况备注

Q39:孩子浑身松软无力、易疲劳、坐姿歪斜的频率是

Q40:孩子身体力量相关情况备注

Q41:听觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态

Q42:孩子对突发噪音（吹风机、吸尘器、哭声）的反应是

Q43:孩子对突发噪音的反应备注（请注明具体声音）

Q44:孩子对多人嘈杂环境（商场、集体活动）的反应是

Q45:孩子对多人嘈杂环境的反应备注

Q46:孩子对呼唤名字/特定声音“充耳不闻”的情况是

Q47:孩子对特定声音反应的备注

Q48:视觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态

Q49:孩子对强光、闪烁、密集图案的反应是

Q50:孩子对强光、闪烁、密集图案的反应备注

Q51:孩子对快速移动画面、转动的物体的反应是

Q52:孩子对快速移动画面、转动的物体的反应备注

Q53:孩子是否存在回避对视、追视困难的情况

Q54:孩子对视、追视相关情况备注

Q55:嗅觉与味觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态

Q56:孩子对气味（食物、香水、清洁剂）的敏感度是

Q57:孩子对气味反应的备注

Q58:孩子对食物口感的挑剔程度是

Q59:孩子食物口感偏好的备注

Q60:内感受相关行为出现时孩子通常处于什么状态

Q61:孩子对便意、尿意的感知情况是

Q62:孩子便意、尿意感知情况备注

Q63:孩子对饥饿、口渴、疲劳的感知情况是

Q64:孩子饥饿、口渴、疲劳感知情况备注

Q65:孩子情绪激动时诉说“肚子疼”“头疼”等躯体不适的频率是

Q66:孩子情绪激动时躯体不适情况备注

Q67:孩子稳定站立、走直线的完成情况是

Q68:孩子稳定站立、走直线情况备注

Q69:孩子单脚站（单脚平衡）的完成情况是

Q70:孩子单脚站情况备注

Q71:孩子跑跳、上下楼梯的完成情况是

Q72:孩子跑跳、上下楼梯情况备注

Q73:孩子容易跌倒、体态歪斜的频率是

Q74:孩子跌倒、体态歪斜情况备注

Q75:孩子听到音乐/鼓点会跟着动的频率是

Q76:孩子跟随音乐律动情况备注

Q77:孩子能跟着大人拍手、做操（大致跟上）的频率是

Q78:孩子跟随大人动作情况备注

Q79:孩子节奏变化时能相应加快/减慢的频率是

Q80:孩子节奏跟随调整情况备注

Q81:孩子抓握（握笔、握勺）的完成情况是

Q82:孩子抓握能力情况备注

Q83:孩子拿捏小物件、串珠的完成情况是

Q84:孩子拿捏小物件能力情况备注

Q85:孩子涂色、扣扣子、拉拉链的完成情况是

Q86:孩子精细操作能力情况备注

Q87:孩子用勺子/筷子吃饭的完成情况是

Q88:孩子用餐具吃饭情况备注

Q89:孩子手眼协调（接球、倒水）的完成情况是

Q90:孩子手眼协调能力情况备注

Q91:孩子日常连续动作的完成情况是

Q92:孩子日常连续动作完成情况备注

Q93:孩子模仿大人做一串动作的完成情况是

Q94:孩子模仿连续动作情况备注

Q95:孩子能听懂一步指令（“把杯子给我”）吗

Q96:孩子一步指令理解情况备注

Q97:孩子能听懂两步指令（“拿杯子放桌上”）吗

Q98:孩子两步指令理解情况备注

Q99:孩子能听懂问句（谁/哪里/为什么）吗

Q100:孩子问句理解情况备注

Q101:孩子能理解抽象词、社交暗示（“等一下”“轮到你”）吗

Q102:孩子抽象词、社交暗示理解情况备注

Q103:孩子的口语情况是

Q104:若孩子能说短句，请填写大概字数

Q105:孩子的发音清晰度是

Q106:孩子常用的替代沟通方式有哪些

Q107:若有其他替代沟通方式，请说明

Q108:孩子主动向人传递信息（不只是要东西）的频率是

Q109:孩子主动传递信息情况备注

Q110:孩子主动表达需求、拒绝、求助的频率是

Q111:孩子需求表达情况备注

Q112:孩子能进行轮流对话/来回互动的频率是

Q113:孩子轮流对话情况备注

Q114:孩子答非所问的频率是

Q115:孩子答非所问情况备注

Q116:孩子出现刻板重复语言/仿说的频率是

Q117:孩子刻板重复语言/仿说情况备注

Q118:别人没听懂时，孩子通常会怎么做

Q119:若孩子有其他应对方式，请说明

Q120:孩子能完成物品配对、分类吗

Q121:孩子物品配对、分类能力情况备注

Q122:孩子能理解大小、多少、因果等概念吗

Q123:孩子概念理解情况备注

Q124:孩子能模仿动作/模仿操作吗

Q125:孩子模仿能力情况备注

Q126:孩子单独安坐时长约为多少分钟

Q127:孩子在集体环境中的持续注意情况是

Q128:孩子最容易分心的因素是什么

Q129:孩子活动切换的典型表现是

Q130:请举例说明孩子活动切换的相关情况

Q131:孩子记住日常流程/步骤的能力是

Q132:孩子记忆日常流程情况备注

Q133:孩子预判事情下一步的能力是

Q134:孩子预判能力情况备注

Q135:孩子遇到小问题能想办法解决的能力是

Q136:孩子问题解决能力情况备注

Q137:孩子自主吃饭的情况是

Q138:孩子自主吃饭情况备注

Q139:孩子使用餐具的情况是

Q140:孩子使用餐具情况备注

Q141:孩子咀嚼、吞咽的情况是

Q142:孩子咀嚼、吞咽情况备注

Q143:孩子能感知便意/尿意吗

Q144:孩子便意/尿意感知情况备注

Q145:孩子能表达如厕需求吗

Q146:孩子如厕需求表达情况备注

Q147:孩子能独立如厕、脱穿裤子吗

Q148:孩子独立如厕情况备注

Q149:孩子能分辨衣服正反吗

Q150:孩子分辨衣服正反情况备注

Q151:孩子能扣扣子、拉拉链吗

Q152:孩子扣扣子、拉拉链情况备注

Q153:孩子能独立洗手吗

Q154:孩子洗手情况备注

Q155:孩子能独立洗脸吗

Q156:孩子洗脸情况备注

Q157:孩子能独立刷牙吗

Q158:孩子刷牙情况备注

Q159:孩子能独立整理自己的物品吗

Q160:孩子整理物品情况备注

Q161:孩子弄脏/洒了/鞋带开了会找人帮忙吗

Q162:孩子求助情况备注

Q163:孩子崩溃或过度疲劳时，原本会的自理是否暂时丧失

Q164:孩子压力下自理能力变化情况备注

Q165:孩子看别人表情、跟随他人注意力的频率是

Q166:孩子社交参照情况备注

Q167:孩子能做到轮流、等待、分享的频率是

Q168:孩子轮流等待情况备注

Q169:孩子能和同伴简单互动的频率是

Q170:孩子同伴互动情况备注

Q171:孩子是否有明显偏好的同伴

Q172:若有偏好的同伴，请说明是谁

Q173:孩子在谁身边更容易安定/参与

Q174:孩子对同伴的主动行为通常是

Q175:孩子能识别自己的情绪吗

Q176:孩子自我情绪识别情况备注

Q177:孩子能识别别人的情绪吗

Q178:孩子他人情绪识别情况备注

Q179:孩子出现刻板/重复动作的频率是

Q180:孩子刻板/重复动作的具体行为备注

Q181:孩子出现自我刺激行为的频率是

Q182:孩子自我刺激行为的具体行为备注

Q183:孩子出现冲动行为的频率是

Q184:孩子冲动行为的具体行为备注

Q185:孩子出现逃避行为的频率是

Q186:孩子逃避行为的具体行为备注

Q187:您觉得孩子的刻板/重复等行为通常是为了什么

Q188:最易触发孩子崩溃的3件事（按频率/强度排序）

Q189:孩子最喜欢的3件事（按频率/强度排序）

Q190:孩子崩溃前兆的3个最早信号（优先填写身体层面：呼吸、脸色、手部动作、声音变化等）

Q191:已验证对孩子有效的安抚方式（按起效速度排序）

Q192:明确无效或会加重孩子情绪的应对方式

Q193:孩子情绪崩溃后恢复所需平均时长约为多少分钟

Q194:孩子是否做过感统/OT/PT/言语治疗

Q195:若做过相关治疗，请说明治疗类型、频率，以及目前是否仍在进行

Q196:孩子是否接触过韵律运动/节律类活动

Q197:若接触过韵律运动/节律类活动，孩子的反应是

Q198:孩子是否上过集体环境（早教/托班/幼儿园）

Q199:若上过集体环境，请说明相关经历

Q200:孩子之前在集体环境中最大的困难是什么

Q201:孩子是否有陪读/影子老师

Q202:若有陪读/影子老师，介入程度是

Q203:孩子的主要照顾者是谁，日常陪伴时长约为多少小时/天

Q204:孩子的睡眠是否规律

Q205:若睡眠规律，请填写日常入睡时间和起床时间

Q206:孩子的进食时间是否规律

Q207:家长是否愿意配合家庭韵律/感统活动

Q208:家长当前最希望解决的问题