莲湖区环城西路小学学生风险摸排信息收集表

您好，为全面了解学生家庭情况，更好地开展学生关怀与教育工作，请您如实填写以下信息，所有内容将严格保密，请放心填写。

Q1:年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q2:班级

1班

2班

3班

Q3:学生姓名

填空1

Q4:性别

男

女

Q5:年龄

填空1

Q6:家庭监护类型（可多选）

正常

留守

单亲

离异

重组

二孩多孩

祖辈看护

父母长期务工

家庭重大变故

其他

Q7:监护人姓名及联系方式（如有多位请分别填写，示例：监护人1：XXX（父亲）13XXXXXXXXX）

填空1

Q8:共同居住的其他家庭成员（如有多位请分别填写，示例：成员1：XXX（弟弟））

填空1

Q9:家庭管教方式

正常

偶尔不当

严重不当

Q10:不当管教行为（可多选）

无

打骂体罚（殴打、冻饿、谩骂、侮辱、恐吓等）

过度控制（禁闭、捆绑、限制正常社会交往、剥夺财物等）

期望过高（学业要求苛责、家庭课业负担重、剥夺学生正常休息娱乐权利等）

情感忽视（否定打压情感表达、漠视心理需求、转嫁自身负面情绪）

其他

Q11:亲子关系（可多选）

关系良好

关系紧张

关系非常紧张

沟通顺畅

沟通较少

难以沟通

Q12:其他需要说明的特殊情况（如无请填“无”）

填空1

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