健康体检问卷

非常感谢您填写健康体检个人问卷信息部分！本问卷目的在于了解您的与健康相关的状况与影响因素，进而指导您精准预防。我们充分尊重您个人信息隐私权，任何个人或机构未经许可或授权不得获取您的个人敏感信息。请您认真回答每个问题。体检单位名称：遵义市播州区人民医院

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的民族

填空1

Q3:您的出生日期

日期

Q4:您的教育程度

研究生及以上

大学本科或专科

初中、高中、中专、技校

小学及以下

Q5:您的婚姻状况

未婚

已婚

离婚

丧偶

其他，请注明

Q6:您的职业

国家公务员

专业技术人员

职员

工人

农民

企业管理人员

学生

自由职业者

现役军人

个体经营者

无业人员

离(退)休人员

其他，请注明

Q7:您现在家庭常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:您在该地址的居住时长（年）

填空1

Q9:您的工作单位所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:您在该单位的工作时长（年）

填空1

Q11:近一年内，您觉得您的健康状况怎么样？

很好

好

一般

不好

很不好

Q12:您是否有以下既往史？

手术史

输血史

药物过敏史

均无

Q13:若您有药物过敏史，请注明具体过敏药物名称

填空1

Q14:您是否有以下传染病史？

肺结核

乙肝

丙肝

其他，请注明

无

Q15:您是否有慢性疾病史？

无

有

Q16:您是否患有以下慢性疾病？

高血压

糖尿病

血脂异常

心脏病

脑血管病

恶性肿瘤

其他疾病

Q17:若您患有上述疾病，请填写对应的患病时长（年）、是否用药、是否遵医嘱按时服药，以及直系亲属（父母及兄弟姐妹）是否有同类病史

填空1

Q18:您的吸烟情况是？

吸烟

不吸烟但有被动吸烟

不吸烟且没有被动吸烟

已戒烟

Q19:若您吸烟或已戒烟（戒烟6个月以上），请填写吸烟年限，以及日均纸烟吸烟量/月均草烟摄入量

填空1

Q20:您过去一年的饮酒频率是？

不饮酒

已戒酒

每月少于1次

每月1-10次

每月超过10次

Q21:您饮酒的主要种类是？（不饮酒者可跳过）

烈性酒

啤酒

葡萄酒、米酒或黄酒

其他

Q22:您的饮食习惯属于以下哪种？

荤素均衡

荤食为主

素食为主

口味多盐

口味多油

口味多糖

口味辛辣

口味清淡

Q23:您每天的夜间睡眠时长（小时）、午睡时长（分钟）

填空1

Q24:您的睡眠质量如何？

较好

一般

较差

Q25:若您是女性，请问您是否绝经？

是

否

Q26:若您已绝经，请填写绝经年龄（岁）

填空1

Q27:您感觉工作/生活压力如何

很小

较小

适中

较大

很大

Q28:您平时的心理状态如何

积极乐观

平静不易改变

非常容易受外界影响改变

消极低落

Q29:我因一些小事情而烦恼

没有

有

不知道

Q30:若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数

填空1

Q31:我在做事时很难集中精力

没有

有

不知道

Q32:若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数

填空1

Q33:我感到情绪低落

没有

有

不知道

Q34:若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数

填空1

Q35:我觉得做任何事情很费劲

没有

有

不知道

Q36:若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数

填空1

Q37:我对未来充满希望

没有

有

不知道

Q38:若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数

填空1

Q39:我感到害怕

没有

有

不知道

Q40:若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数

填空1

Q41:我的睡眠不好

没有

有

不知道

Q42:若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数

填空1

Q43:我很愉快

没有

有

不知道

Q44:若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数

填空1

Q45:我感到很孤独

没有

有

不知道

Q46:若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数

填空1

Q47:我觉得我无法继续我的生活

没有

有

不知道

Q48:若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数

填空1

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