当归饮子患者用药调研问卷

尊敬的患者朋友:您好!当归饮子出自《严氏济生方》,由当归、白芍、川芎、生地黄、白蒺藜、荆芥穗、防风、何首乌、黄芪、甘草十味药物组成,是中医养血祛风、润燥止痒的经典名方。本次问卷为当归饮子用药情况调研,我们希望了解患者的就诊科室、适用病症、服药依从性、起效快慢、症状改善情况、用药感受以及安全性等信息,为临床合理用药提供参考。所有信息严格保密,不用于商业推广。问卷全部为单选题,请根据您自身真实情况选择,感谢您的配合!

Q1:调研时间:

填空1

Q2:调研医院:

请填写医院名称

Q3:您在哪个科室就诊开具当归饮子?

填空1

Q4:您是因为哪类病症使用当归饮子?

老年性皮肤瘙痒症
慢性湿疹伴干燥瘙痒
慢性复发性荨麻疹
银屑病(血虚风燥型)

Q5:您本次连续服用当归饮子时长?

7 天以内
7~14 天
15~30 天
1 个月以上

Q6:您是否按照医嘱规律服药?

完全遵医嘱
偶尔漏服
经常漏服
自行调整剂量或停药

Q7:服药期间饮食忌口情况?

严格遵医嘱忌口
偶尔不忌口
经常不忌口
没有忌口

Q8:从开始服药到感受到效果的时间?

1~3 天
4~7 天
8~14 天
14 天以上,暂未起效

Q9:整体症状改善情况?

症状基本消失
明显好转
稍有好转
无改善或加重

Q10:服药期间有没有出现不舒服的反应?

无任何不适
轻微胃肠不适
皮疹瘙痒加重
其他明显不适

Q11:您对当归饮子口感接受度?

容易接受
尚可
比较难喝
很难接受

Q12:如果后续病情需要,您是否愿意继续选用当归饮子?

愿意继续使用
看疗效再决定
不太愿意
不愿意
当归饮子患者用药调研问卷
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