六味地黄汤患者用药情况调研问卷

尊敬的患者朋友：您好！六味地黄汤出自宋代钱乙《小儿药证直诀》，由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮六味药物组成，是中医滋阴补肾的经典名方。本问卷旨在了解患者朋友对六味地黄汤的使用情况、用药习惯及认知程度，以便为医务人员开展用药指导和健康教育提供参考。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，不会影响您的诊疗。请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:调研时间：

日期

Q2:调研医院：

填空1

Q3:您在哪个科室就诊开具六味地黄汤？

填空1

Q4:您是因为哪类病症使用六味地黄汤？

肾阴亏虚引起腰膝酸软

阴虚潮热盗汗、口干耳鸣

消渴（阴虚型）

阴虚所致头晕失眠

Q5:您本次连续服用六味地黄汤时长？

7 天以内

7～14 天

15～30 天

1 个月以上

Q6:您一般在什么时间服用本药？

饭前服用

饭后服用

早晚空腹

不定时服用

Q7:您是否按照医嘱规律服药？

完全遵医嘱

偶尔漏服

经常漏服

自行调整剂量或停药

Q8:从开始服药到感受到效果的时间？

1～3 天

4～7 天

8～14 天

14 天以上，暂未起效

Q9:整体症状改善情况？

症状基本消失

明显好转

稍有好转

无改善或加重

Q10:服药期间有没有出现不舒服的反应？

无任何不适

消化系统反应

头痛、心悸

皮肤过敏反应

Q11:您是否会因为 “它是补药” 而长期自行服用？

不会，只遵医嘱服用

不确定，看自身状态

有可能，感觉舒服就继续吃

会，觉得补药可以长期吃

Q12:如果后续病情需要，您是否愿意继续选用六味地黄汤？

愿意继续使用

看疗效再决定

不太愿意

不愿意

六味地黄汤患者用药情况调研问卷

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