七4班学生心理档案信息采集（家长填写）

各位家长：您好！学校正在为每个孩子建立心理档案，需要您协助填写以下信息，约需8分钟。本问卷仅用于学校内部心理档案，由心理老师保管，不对外公布，也不会告知其他家长和孩子。涉及家庭情况的问题，只是为了更好地了解孩子、在孩子需要时提供帮助，请您放心如实填写。孩子的姓名、出生年月、民族、籍贯等信息，我已按学籍档案登记，本次不再重复填写。

Q1:1. 您孩子的姓名

填空1

Q2:2. 您是孩子的

父亲

母亲

其他监护人

Q3:3. 孩子的身高是多少厘米？（只填数字，如158）

填空1

Q4:4. 孩子的体重是多少公斤？（只填数字，如42）

填空1

Q5:5. 孩子目前的学习情况

优秀

良好

一般

较差

Q6:6. 孩子的兴趣特长是什么？（如画画、篮球、唱歌；没有就填“无”）

填空1

Q7:7. 孩子的健康状况

很好

良好

普通

较差

很差

Q8:8. 若孩子健康状况较差，请具体描述（正常可跳过）

填空1

Q9:9. 孩子是否有以下病史？（可多选，没有请选“无”）

无

脑炎

癫痫

心脏病

哮喘

过敏症

肺结核

小儿麻痹

其他

Q10:10. 若上题选了“其他”，请说明是什么病史

填空1

Q11:11. 请填写父亲的年龄、职业和个性特点（个性特点如：脾气好、话少、严厉、常年在外打工）

年龄

职业

个性特点

Q12:12. 孩子对父亲的喜爱程度（据您观察）

喜爱

较喜爱

无所谓

不喜爱

Q13:13. 请填写母亲的年龄、职业和个性特点（个性特点如：温和、能干、急躁、话多）

年龄

职业

个性特点

Q14:14. 孩子对母亲的喜爱程度（据您观察）

喜爱

较喜爱

无所谓

不喜爱

Q15:15. 孩子父母的婚姻状况（仅用于档案，严格保密）

和睦

不和

分居

离异

其他

Q16:16. 您家的家庭气氛

和谐

普通

欠和谐

沉闷

其他

Q17:17. 家庭经济情况

较好

一般

较困难

困难

Q18:18. 其他需要说明的情况（没有可填“无”）

填空1

Q19:19.重大生活事件

时间

事件经过

:问卷到此结束，感谢您的配合！（提交后会显示一句感谢语，可在问卷网“结束页”里自行填写。）

七4班学生心理档案信息采集（家长填写）

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