白癜风安全用药评估问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:白斑部位

头面部

颈部

躯干

四肢

手足部位

粘膜

其他

Q5:发病时长

半年内

半年-1年

1年-3年

3年-10年

10年以上

Q6:是否检查确诊

做过伍德灯/皮肤CT

未做过

Q7:是否口服过中药或外敷中药

是

否

Q8:你所在的城市

填空1

Q9:你的手|机号

填空1

Q10:其他：

填空1

白癜风安全用药评估问卷

关于

1天内

更新

0

频次

10

题目数

分享

问问AI

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷