学生学习需求与学情调研问卷

您好！本问卷用于为学生定制个性化学习方案，所有信息仅用于教学安排，不作他用。预计填写时长约15分钟，建议家长主填“时间/配合”部分，学生本人填“感受/意愿”部分，请您如实填写，不确定的内容可填写“不清楚”，感谢您的支持与配合！

Q1:学生称呼

填空1

Q2:年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

七年级

八年级

九年级

高一

高二

高三

其他

Q3:学校/所在地区

填空1

Q4:使用的教材版本

人教版

北师大版

苏教版

外研版

沪教版

其他（请注明）

Q5:填写人身份

父亲

母亲

学生本人

其他亲属

其他（请注明）

Q6:联系方式（选填）

填空1

Q7:以下填写的成绩来源

月考

期中

期末

周测/单元测

其他（请注明）

Q8:对应考试的时间

日期

Q9:是否有完整试卷/错题本可供参考

有试卷

有错题本

两者都有

都没有

Q10:语文最近一次成绩

填空1

Q11:语文满分

填空1

Q12:语文班级大致位次

前10%

10%-30%

30%-50%

50%-70%

70%之后

Q13:语文主要失分原因（一句话）

填空1

Q14:数学最近一次成绩

填空1

Q15:数学满分

填空1

Q16:数学班级大致位次

前10%

10%-30%

30%-50%

50%-70%

70%之后

Q17:数学主要失分原因（一句话）

填空1

Q18:英语最近一次成绩

填空1

Q19:英语满分

填空1

Q20:英语班级大致位次

前10%

10%-30%

30%-50%

50%-70%

70%之后

Q21:英语主要失分原因（一句话）

填空1

Q22:物理最近一次成绩（若无该学科请填“无”）

填空1

Q23:物理满分（若无该学科请填“无”）

填空1

Q24:物理班级大致位次（若无该学科请选“无”）

前10%

10%-30%

30%-50%

50%-70%

70%之后

无

Q25:物理主要失分原因（若无该学科请填“无”）

填空1

Q26:化学最近一次成绩（若无该学科请填“无”）

填空1

Q27:化学满分（若无该学科请填“无”）

填空1

Q28:化学班级大致位次（若无该学科请选“无”）

前10%

10%-30%

30%-50%

50%-70%

70%之后

无

Q29:化学主要失分原因（若无该学科请填“无”）

填空1

Q30:政治最近一次成绩（若无该学科请填“无”）

填空1

Q31:政治满分（若无该学科请填“无”）

填空1

Q32:政治班级大致位次（若无该学科请选“无”）

前10%

10%-30%

30%-50%

50%-70%

70%之后

无

Q33:政治主要失分原因（若无该学科请填“无”）

填空1

Q34:历史最近一次成绩（若无该学科请填“无”）

填空1

Q35:历史满分（若无该学科请填“无”）

填空1

Q36:历史班级大致位次（若无该学科请选“无”）

前10%

10%-30%

30%-50%

50%-70%

70%之后

无

Q37:历史主要失分原因（若无该学科请填“无”）

填空1

Q38:生物/地理最近一次成绩（若无该学科请填“无”）

填空1

Q39:生物/地理满分（若无该学科请填“无”）

填空1

Q40:生物/地理班级大致位次（若无该学科请选“无”）

前10%

10%-30%

30%-50%

50%-70%

70%之后

无

Q41:生物/地理主要失分原因（若无该学科请填“无”）

填空1

Q42:课堂听讲状态

能专注听讲

时听时走神

基本听不进去

明显抗拒上课

Q43:作业完成情况

独立按时完成

需反复催促

抄答案/应付

经常不交

Q44:自主学习能力

会主动预习复习

偶尔会

完全不会

需要全程陪伴监督

Q45:每天在家自主学习时长

0.5小时以内

0.5–1小时

1–2小时

2小时以上

Q46:手机/电子产品使用情况

基本不碰

学习时段偶尔看

频繁分心

难以自控

Q47:通常睡觉时间（例：22:30）

填空1

Q48:通常起床时间（例：6:30）

填空1

Q49:作息规律情况

规律

偏晚睡

很不规律

Q50:错题处理方式

有错题本并常翻

只改答案

基本不改

没有错题本

Q51:考试时的状态

正常发挥

紧张焦虑

无所谓

遇到难题直接放弃

Q52:目前学习最主要的卡点

上课听不懂

听懂了但不会做题

记得慢、忘得快

做题速度慢

粗心丢分

畏难、遇到难题就放弃

基础断层（缺前置知识）

完全没入门

Q53:数学具体薄弱章节/知识点（写关键词即可，无则填“无”）

填空1

Q54:英语具体薄弱章节/知识点（写关键词即可，无则填“无”）

填空1

Q55:物理具体薄弱章节/知识点（写关键词即可，无则填“无”）

填空1

Q56:化学具体薄弱章节/知识点（写关键词即可，无则填“无”）

填空1

Q57:目前英语词汇量约多少词（不清楚可填“不清楚”）

填空1

Q58:每天背单词情况

20个以上

10个左右

几乎不背

Q59:之前是否报过辅导班

从未报过

报过

Q60:若报过辅导班，辅导形式是？（未报过请填“无”）

填空1

Q61:若报过辅导班，辅导时长是？（未报过请填“无”）

填空1

Q62:若报过辅导班，中断/无效原因是？（未报过请填“无”）

填空1

Q63:您关注的重要时间节点（可多选，后续请注明对应日期）

月考

期中

期末

中考

其他

Q64:上述选中的时间节点对应的日期（例：月考：2024年10月15日；期中：2024年11月20日）

填空1

Q65:数学期望目标分数（无则填“无”）

填空1

Q66:英语期望目标分数（无则填“无”）

填空1

Q67:物理期望目标分数（无则填“无”）

填空1

Q68:化学期望目标分数（无则填“无”）

填空1

Q69:现阶段您最在意的一件事

先让孩子愿意学、回到学习状态

尽快提分

养成学习习惯

补齐基础断层

应对某次具体考试

Q70:孩子本人的学习意愿

主动想学

不排斥

被动接受

明显抵触

Q71:您认为当前最核心的一个问题（一句话）

填空1

Q72:每周可用于本方案学习的时段（可多选）

周一上午

周一下午

周一晚上

周二上午

周二下午

周二晚上

周三上午

周三下午

周三晚上

周四上午

周四下午

周四晚上

周五上午

周五下午

周五晚上

周六上午

周六下午

周六晚上

周日上午

周日下午

周日晚上

Q73:每天最多可投入本方案的学习时长（单位：小时）

填空1

Q74:单次可接受的学习时长

1小时

1.5小时

2小时

2小时以上

Q75:目前已有的固定课程的学科、时间、频次（无则填“无”）

填空1

Q76:学校作业量情况

1小时以内

1–2小时

2小时以上

Q77:不可占用的时段/作息底线（例：晚上10点前必须睡）

填空1

Q78:上课形式偏好

线下面授

线上直播

录播+答疑

混合形式

Q79:家长每天可投入的陪伴时间

基本没有

30分钟以内

1小时左右

更充裕

Q80:家长可承担的配合事项

检查作业是否完成

听写/抽背单词

监督错题订正

记录每日打卡

每周与老师沟通一次

Q81:希望老师的反馈频率

每天

每周

每两周

每月

Q82:家庭学习环境情况

独立书桌、较安静

有一定干扰

无固定学习位置

Q83:孩子的兴趣、性格特点（便于设计合适的激励方式）

填空1

Q84:您希望一个月后看到的最明显变化（一句话）

填空1

Q85:其他需要说明的情况（身体状况、情绪、既往特殊情况等，无则填“无”）

填空1

Q86:填写日期

日期

Q87:填写人签名

填空1

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