赤水市第三小学学生血常规检查知情同意及自愿报名调查问卷

尊敬的家长您好:    根据上级文件精神,本学期体检在完成了原有的身高、体重、肺活量、视力等常规项目基础上,新增静脉采血检查项目(检查费10元/生由学校承担)。考虑到采血需要相对安静的环境和较长的等候时间,部分学生还需要家长陪同安抚,为避免全校学生集中聚集、减少排队等候,学校已与文华社区卫生服务中心对接,本次采血采取“家长知情自愿、陪同前往、分期分批”的方式组织实施。不参加采血检查的学生,不影响其在校学习和各项评价。现收集您的参与意愿及相关信息,请您根据实际情况填写,填写截止时间为11月12日,感谢您的配合。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:所在年级及班级(如:三3)

填空1

Q3:家长姓名

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:您是否同意并自愿带孩子参加本次采血检查?

同意参加
不同意参加

Q6:孩子是否有晕针、晕血史?

是
否

Q7:孩子近一周内是否有发热、感冒、服药、过敏等情况?

是
否

Q8:若有上述特殊情况或其他需要重点告知医生的孩子身体相关注意事项,请在此说明(无则填“无”)

填空1

Q9:您是否清楚本次采血需自行前往文华社区卫生服务中心、监护人需全程陪同的相关要求?

清楚
不清楚(可后续咨询班主任)

Q10:您是否清楚采血前按要求空腹、避免剧烈运动,采血当天需携带孩子户口簿或身份证的注意事项?

清楚
不清楚
赤水市第三小学学生血常规检查知情同意及自愿报名调查问卷
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