会员入会信息登记表

请您如实填写以下入会相关信息，所有资料我们将严格保密，仅用于会员服务管理使用。

Q1:会员姓名（乙方）

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Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:年龄

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Q5:护照号码或身份证号码

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Q6:联系电话

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Q7:实名微信联系方式

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Q8:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:与被委托对象的关系

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Q10:个人邮箱

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Q11:被委托对象姓名

填空1

Q12:被委托对象性别

男

女

不便透露

Q13:被委托对象年龄

填空1

Q14:被委托对象出生日期

日期

Q15:被委托对象身高（cm）

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Q16:被委托对象体重（kg）

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Q17:被委托对象身份证号码

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Q18:被委托对象联系电话

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Q19:被委托对象邮箱

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Q20:被委托对象实名微信联系方式

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Q21:被委托对象居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q22:被委托对象居住环境说明

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Q23:被委托对象居住楼层

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Q24:被委托对象居住房屋是否有电梯

是

否

Q25:被委托对象是否有共同居住人员

是

否

Q26:共同居住人员与被委托对象的关系

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Q27:所属物业管理公司及联系电话

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Q28:所属街道居委会及联系电话

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Q29:所属派出所及联系电话

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Q30:被委托对象确诊疾病及基础病说明

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Q31:被委托对象过敏源

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Q32:被委托对象生活能否自理

完全自理

半自理

不能自理

Q33:特别注意事项及服务要求

填空1

Q34:第一应急联系人姓名

填空1

Q35:第一应急联系人性别

男

女

保密

Q36:第一应急联系电话

填空1

Q37:第一应急联系人微信

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Q38:第二应急联系人姓名

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Q39:第二应急联系人性别

男

女

保密

Q40:第二应急联系电话

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Q41:第二应急联系人微信

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Q42:其他补充备注信息

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