华夏书院·中国首所道商公益学院学员申请表

华夏书院是中国首所道商公益学院，缘起华夏免费大学十五周年，为正在硬扛、曾创造价值的元创者提供免费研习、免费安居、免费创客、免费赋能；首期丰普班由丰普先生带班，终身同修。本表由申请人填写，作为遴选依据，信息不对外披露，请您认真填写以下内容。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:手机号码

填空1

Q4:微信号

填空1

Q5:现居城市

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:电子邮箱

填空1

Q7:现任职务/身份

创始人

股东

职业经理人

已退出经营

其他____

Q8:其他现任职务/身份

填空1

Q9:企业/机构名称

填空1

Q10:所属行业

填空1

Q11:创业年限（年）

填空1

Q12:当前经营状态

正常经营

收缩调整

停业重整

已退出经营

转型中

Q13:累计为当地税务部门缴税约____（万元）

填空1

Q14:为____名员工缴纳过社保

填空1

Q15:公益相关经历

捐过款

做过公益活动

Q16:公益相关累计金额（万元）

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Q17:当前面临的主要困境

资金链紧张

市场与订单收缩

团队与合伙人流失

债务与诉讼

家庭与健康

方向迷失

其他____

Q18:其他主要困境

填空1

Q19:有3年创业、经营或带团队经历，有可验证的价值

是

否

Q20:目前仍在逆境中硬扛，或正准备重整旗鼓

是

否

Q21:认同“让商业成为善业”，愿以道商自律

是

否

Q22:愿意践行“修身、修家、修乡、修邦、修天下”

是

否

Q23:能保证首期研习的时间投入，愿意长期同修

是

否

Q24:愿意反哺后来者，参与书院的公益共建

是

否

Q25:申请资格相关备注

填空1

Q26:请综合作答以下三项：①我的创业故事与当前处境——我从哪里出发、做过什么，什么事让我走到今天这一步；②我希望在华夏书院获得什么——精神支撑、同修伙伴、资源链接，还是方向重建；③我能为同修和书院带来什么——经验、资源、心力，以及愿意反哺后来者的方式

填空1

Q27:申请人承诺与签署本人承诺：所填信息真实有效，若被录取，全程参与丰普班研习，遵守书院公约，以“修身、修家、修乡、修邦、修天下”自律，以善业立身，力所能及时反哺后来者。

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Q28:签署日期

日期

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