海丰县新就业群体子女义教需求摸底表

Q1:家长姓名

Q2:联系电话

Q3:职业类型

Q4:若您选择了“其他新就业形态”，请注明具体职业

Q5:工作单位/站点

Q6:微信号

Q7:子女姓名

Q8:子女性别

Q9:就读年级

Q10:请注明具体就读年级

Q11:就读学校

Q12:教材版本（如：人教版/北师大版，便于志愿者备课）

Q13:薄弱学科（可多选）

Q14:若您选择了“其他”薄弱学科，请注明具体学科

Q15:希望辅导的重点内容（如：英语单词记忆、数学应用题、作文写作等）

Q16:期望辅导时段（可多选）

Q17:每次可接受辅导时长

Q18:家中是否有可用的线上学习设备

Q19:孩子是否有特殊学习需求（如：注意力不集中、基础薄弱需从低年级补起等，无则填“无”）

Q20:我已知晓本次活动为免费公益辅导，不收取任何费用

Q21:我同意提供以上信息用于志愿者配对，并理解信息将严格保密

Q22:我承诺配合志愿者安排，督促孩子按时参加线上辅导

Q23:家长签名

Q24:填写日期