崔氏针灸儿童问诊单

为了更好的为您辩证，请您填写以下符合您情况的选项，谢谢!

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:血压与心率

血压（BP）

心率（HR）

Q4:年龄

填空1

Q5:生肖（必填）

填空1

Q6:发病日具体时间（必填）

填空1

Q7:病情加重日具体时间

填空1

Q8:联系电话

填空1

Q9:体温、身高与体重

体温（T）

身高（cm）

体重（kg）

Q10:您今天最主要的不舒服是什么？（或者最想解决身体哪些问题）

填空1

Q11:您有什么基础病？患过哪些疾病？检查主要异常指标？在服用什么药？以往动过什么手术？药物或食物过敏？

填空1

Q12:您最近怕冷还是怕热？

特别怕冷，穿很多也冷（畏寒）

怕冷，加衣或暖和就好

怕热，喜欢凉快

特别怕热，想吹冷风、喝冷饮（恶热）

一阵怕冷一阵怕热

既怕冷又怕热（说不清）

无明显怕冷怕热

Q13:您手脚的温度感觉？

手脚冰凉，不容易暖和

手脚心发热，甚至想贴凉东西

手脚温度正常

Q14:您喜欢喝热的还是冷的？

喜欢喝热的/温的，喝冷的会不舒服

喜欢喝凉的/冷的，喝热的觉得燥

都可以，没有特别喜好

Q15:您最近的精神状态？

容易疲劳，总感觉累，精力不足（神疲乏力）

精神亢奋，停不下来，或烦躁易怒

精神一般，时好时坏

精神很好，精力充沛

Q16:您说话的声音和力气？

声音低微，懒言少语，不想说话（声低懒言）

声音洪亮，爱说话

正常

Q17:情绪（近期是否容易）

烦躁易怒

情绪低落、悲伤想哭

多思多虑、胡思乱想

紧张不安、容易受惊

精神萎靡、对事物没兴趣

想得多、爱操心

容易累、没力气

正常

Q18:您容易出汗吗？

稍微动一动就出汗（自汗）

晚上睡着了出汗，醒来汗止（盗汗）

不太容易出汗，即使天气热或动动也很难出汗

出汗正常，运动后才出

Q19:您的胃口如何？

胃口很好，容易饿

胃口差，不想吃东西（纳差）

吃一点就饱（早饱）

正常

Q20:饮食习惯

喜热食

喜冷食

喜辛辣

喜甜腻

Q21:您吃东西后感觉如何？

容易腹胀、打嗝、反酸

容易饿，但吃多了不消化

没什么特别感觉

Q22:大便频率

每天1次

每天多次

每隔几天一次

Q23:大便性状

干硬、难解（便秘）

稀软、不成形（便溏）或拉肚子（腹泻）

大便粘马桶，冲不干净

正常

大便时肚子冷痛，喜欢捂肚子

大便时肛门有灼热感

Q24:您的小便情况？

颜色很黄

颜色很清像水

尿频、尿急

排尿困难、尿等待、尿不尽

正常

Q25:您的睡眠如何？

入睡困难，躺下很久睡不着

睡不踏实，容易醒

醒得早，醒后难再睡

多梦，睡醒还是很累

嗜睡，总想睡觉

喜欢趴着睡

睡眠正常

夜尿多

Q26:作息时间

通常晚上入睡时间（点）

中午是否午休

平均每天睡眠（小时）

Q27:痰和鼻涕

痰涕色白

痰涕色黄

稠

稀

泡沫

带血

无痰

易咳出

不易咳出

Q28:早餐习惯

每天按时吃

偶尔不吃（每周＜5次）

几乎从不吃

Q29:常吃的早餐种类（可多选）

粥/米糊

包子/馒头/饼

面包/蛋糕

牛奶/酸奶

豆浆

鸡蛋

面条/馄饨

其他

Q30:学习压力感

轻松

一般

偏大

很大

Q31:日常环境

长期待在空调房（每天＞4小时）

二手烟暴露

Q32:是否使用手机/平板/电脑等？

基本不使用（每周＜1小时）

偶尔使用（每周1～3天，每天＜1小时）

经常使用（几乎每天）

Q33:平均每天使用电子产品时长

小时

Q34:周末平均每天使用电子产品时长

小时

Q35:奶茶/果茶/含糖饮料（如可乐、雪碧、冰红茶等）

基本不喝

每周1～2杯

每周3～5杯

每周6杯及以上

Q36:家族病史（父母、兄弟姐妹）

高血压

糖尿病

肿瘤

心脑血管病

无

不详

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