横栏镇零售药店从业人员信息-20220216

药店名称（严格按照营业执照上的名称填写，如中山市横栏镇XX药店）

单位地址（严格按照营业执照上的地址填写，如中山市横栏镇XXXXXXXXXXX）

人员姓名（全名）

性别

身份证号码

年龄（只填数字即可，如：36）

电话号码

是否已完成全流程疫苗接种

户籍地（到镇区，如:广东省中山市横栏镇）

现居住地(详细地址：中山市横栏镇XXXXXXXXXXX)